INSTABILIDADE CRÓNICA DA TIBIO-TÁRSICA (3)

Tipos de medidas/factores sensório-motores relacionados com a instabilidade crónica da tibio-társica:

1) Sentido de posição e movimento articular - factor proprioceptivo

2) Excitabilidade e padrão de recrutamento neuromuscular

3) Mecanismos de pré-antecipação e/ou de ajustamento postural

4) Mecanismos reflexos de origem artrocinemática: depende da eficiência e qualidade da informação detectada em 1) e dos processos desenvolvidos em 2) e 3)

5) Força e coordenação neuromuscular

6) Controle postural dinâmico e equilíbrio eficiente em situações instáveis e/ou imprevistas: interacção entre sistemas perceptivos e sistemas de acção

7) Mecânica e fisiologia da marcha, corrida, saltos e gestos desportivos sobretudo nas fases de recepção (landing activities) e desaceleração.

Qualquer programa de intervenção da Fisioterapia neste tipo de condições deve incluir e desenvolver este tipo factores, depois de despistar lesões associadas (ver LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (4) e LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (4)

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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Faculdade de Motricidade Humana

EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (1)

As quedas nos sujeito idosos são um problema de saúde pública face aos efeitos e impacto que têm em primeiro lugar na autonomia funcional e saúde do próprio individuo, nas repercussões socio-familiares e nos custos indirectos que têm sobre todo o sistema de saúde com implicações socio-economicas cada vez maiores.

O risco de queda no sujeito idoso está relacionado com a perda de eficiência e/ou perturbações dos mecanismos de controle postural envolvidos no equilíbrio dinâmico necessário à realização de todas actividades/tarefas motoras mais comuns e básicas.

As consequências das quedas podem ser múltiplas. Uma das mais frequentes é a fractura do colo do fémur.

Um em cada 4 sujeitos idosos que sofre uma fractura do fémur morre nos 6 meses seguintes face ao conjunto dos efeitos que se sucedem relacionados com a sua mobilidade funcional em particular e com a sua saúde em geral.

Mais de 50% dos pacientes que sobrevivem após uma fractura do fémur, passam a viver com maior ou menor grau de dependência num lar ou numa instituição similar (cuidados continuados) e quase metade desses casos ainda lá se mantém 1 ano após a queda.

Mesmo as quedas que não resultam em fracturas têm um efeito na autonomia funcional do sujeito numa espiral de medo e de imobilidade que levam a défices funcionais geradores de algum grau de dependência e facilitadores de alguma exclusão.

O medo da queda e a consciência do risco auto-limita os sujeitos idosos e aumenta a sua dependência física, psicológica e social com repercussões na sua saúde.

CAUSAS MAIS COMUNS DE QUEDAS NOS SUJEITOS IDOSOS

Na maioria dos casos não há apenas um factor, mas a conjugação de vários factores que determinam o risco de queda no idoso. Aqui estão algumas das causas mais comuns

Acidentes e ambientes desfavoráveis;

Quedas em tapetes, obstáculos, escadas, rampas, etc.

Perturbações do equilíbrio e da marcha;

Perturbações do controle postural;

Tonturas e/ou alterações momentâneas da tensão arterial (p.ex. hipotensão ortoestática); Vertigens e outras perturbações do sistema vestibulo-postural

Dores no sistema músculo-esquelético associadas a alterações degenerativas (ex. dores nos joelhos por desgaste articular - gonartrose) e limitações da mobilidade articular;

Medicação e alcóol com efeitos secundários sobre o controle postural e equilíbrio;

Doenças agudas (p. ex neurológicas, cardiovasculares, etc.) e Doenças crónicas (p.ex. o pé diabético).

Alterações da visão e perturbações cognitivas

adaptado de Rubenstein LZ. Falls. In: Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K, eds. Ambulatory geriatric care. St. Louis: Mosby, 1993: 296-304.

História de quedas anteriores é um dos sinais preditivos mais importante a ter em conta pelo que se o sujeito tiver mais do que 2 quedas num período de 6 meses deverá ser feita uma avaliação dos factores de risco associados, para que se possa prevenir futuras quedas.

Em futuros post desenvolveremos esta temática.


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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (10)

Etapes do processo de desenvolvimento do padrão de marcha aqui ilustrados neste filme de um programa da Rua Sésamo. Filme exemplar e brilhante.

MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (9)

DESENVOLVIMENTO DO PADRÃO DE MARCHA - IDEIAS - CHAVE

O padrão motor central (CPM) demonstrado logo no início das primeiras horas de vida (“stteping”) e mesmo na vida intra-uterina (kicking), é modificado, aperfeiçoado, refinado para uma versão mais flexível e adaptada ao meio gravitacional por um conjunto de factores relacionados com:

1) o desenvolvimento da força muscular;
2) a coordenação neuromotora;
3) o desenvolvimento do controle postural e equilíbrio

4) a maturação neurológica;
5) a biomecânica da postura bípede

O desenvolvimento da marcha enquanto padrão neuromotor é indissociável do desenvolvimento do controle postural e da coordenação motora.

O desenvolvimento do controle postural e da força muscular (em termos quantitativos e em termos qualitativos) constituem as condições indispensáveis para que a marcha enquanto capacidade locomotora possa emergir, consolidar-se e desenvolver-se, potenciando outras dimensões do desenvolvimento da criança.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (8)

MATURAÇÃO DA MARCHA AUTÓNOMA (1)

A eficiência da marcha melhora progressiva e lentamente entre os 12 e os 24 meses de idade mas só atinge os padrões cinemáticos e dinâmicos da marcha do adulto por volta dos 6/7 anos

Factores que distinguem a marcha como um padrão maturo ou imaturo
Sutherland e colaboradores (1980)

1. A DURAÇÃO do APOIO UNIPODAL AUMENTA (melhoria do equilíbrio e controle postural dinâmico)

2. A VELOCIDADE da MARCHA AUMENTA com a idade desde o 1 ano até aos 7 anos;

3) A CADENCIA da MARCHA DIMINUI gradualmente com a idade. A redução mais rápida na cadência surge entre o 1º e o 2º ano.

4) O COMPRIMENTO do PASSO AUMENTA. Este parâmetro está directamente relacionado com as mudanças da altura e do comprimento dos membros inferiores.

5) A PROPORÇÃO entre a LARGURA do CORPO ao NÍVEL da PÉLVIS (“pelvic span”) e a LARGURA dos PASSOS no MOMENTO do DUPLO APOIO. Importância da dissociação das cinturas pélvica e escapular e da mobilidade do tronco associada a este factor

6. O “contacto do calcanhar” no início da fase de apoio aparece com consistência por volta dos 2 anos de idade . Os pré-requisitos incluem o refinamento do controle motor, força, equilíbrio dinâmico para manter a estabilidade numa área mais pequena de contacto (calcanhar) e exige igualmente um controle dinâmico do joelho mais afinado.


Wyatt (1990) associou mais 2 características na maturidade do padrão neuromotor da marcha:

a) A DISSOCIAÇÃO das CINTURAS (“Reciprocal arm swing”) escapular e pélvica

1º ano de idade – não há dissociação de cinturas (tronco em bloco)
65% das crianças de 18 meses apresentam dissociação e entre os 2 e 3,5 anos a % sobe para 92 e 98%. Aos 4 anos, todas as crianças apresentam DISSOCIAÇÃO o que OPTIMIZA A EFICIÊNCIA DA MARCHA

b) O CONTROLE DINÂMICO do JOELHO desde os primeiros instantes da fase de apoio até à fase média de apoio (“Knee flexion wave”) –
Quando se dá o contacto com o calcanhar, cria-se um momento de flexão que necessita de ser controlado dinamicamente pelos extensores do joelho
Contribui para o amortecimento e a transmissão de forças.

CONTROLE DINÂMICO DO JOELHO - 1 ano - menos de metade das crianças apresentam essa característica, mas por volta dos 18 meses essa percentagem sobe para 75% e está estabelecida por volta dos 2 anos.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (7)

EMERGÊNCIA DA MARCHA AUTÓNOMA (3)

A emergência da marcha autónoma é a expressão ou o resultado de um processo de desenvolvimento/refinamento do controle do equilíbrio e da postura gradualmente mais eficientes

O desenvolvimento do controle postural e da coordenação motora são processos simultâneos, indissociáveis, interdependentes que se “alimentam” um ao outro

A MARCHA AUTÓNOMA POTENCIA TODAS AS OUTRAS DIMENSÕES DO DESENVOLVIMENTO AMPLIANDO AS POSSIBILIDADES/OPORTUNIDADES DE APRENDIZAGEM

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (6)

A maturação da locomoção independente

À medida que a criança cresce e se desenvolve, a estrutura corporal também sofre mudanças:

A força muscular aumenta, melhoram os processos de coordenação, dá-se a maturação neurológica e a experiência da marcha faz parte do jogo da descoberta do mundo que se vai refinando pela própria prática.

As alterações mais significativas nos primeiros 4 meses pós primeiros passos autónomos e sem assistência (Bril e Breniere, 1993)

A) Diminuição do tempo de duplo apoio ao longo da idade

B) Aumento do comprimento do passo e diminuição da largura do mesmo (base de apoio mais estreita) .

C) Integração progressiva do controle postural e do equilíbrio em situações dinâmicas da marcha.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (5)

EMERGÊNCIA DA MARCHA AUTÓNOMA (2)

A base de apoio da criança no início da marcha autónoma é alargada por razões estruturais e por razões de estabilidade dinâmica.

A estabilidade mediolateral é adquirida primeiro e só depois a estabilidade antero-posterior

Os factores condicionantes da habilidade de manter a posição de pé e da locomoção bípede são:

1) Força suficiente na musculatura extensora para suportar o peso do corpo, sobretudo em apoio unilateral;

2) Mecanismos de equilíbrio dinâmico eficientes;

3) Estabilidade axial (tronco) e dos segmentos proximais (cintura pélvica e anca)

Características comuns da marcha da criança no 1º ano de vida (Sutherland e outros, 1980)

1) A elevada cadência (frequência dos passos);

2) A ausência de dissociação das cinturas escapular e pélvica;

3) Padrão global de flexão (joelho/anca) na fase de apoio (a extensão completa só é conseguida mais tarde por volta dos 4/5 anos);

4) Inclinação lateral pélvica (“tilt”) e abdução das ancas na fase oscilante;

5) Existe também uma flexão plantar do pé na fase do 1º apoio, por diminuição da flexão dorsal na fase oscilante dando a impressão dum apoio não controlado (“foot-drop”) relativo no 1º contacto.

Após a ocorrência dos primeiros passos de forma independente o padrão de marcha ainda é imaturo e caracterizando-se por: Okamoto e Kumamoto (1979)

a) Os movimentos de propulsão no final da fase de apoio estão ausentes;

b) Base de apoio é muito larga e braços numa posição elevada para serem usados como “instrumentos” de (re)equilíbrio.

3) Maior duração do duplo apoio - A fase oscilante é de menor duração porque a criança é ainda incapaz de se equilibrar consistentemente sobre um apoio (apoio unipodal). Logo a fase de apoio unipodal também é muito abreviada.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (4)

EMERGÊNCIA DA MARCHA AUTÓNOMA (1)

O paralelismo existente entre o desenvolvimento animal e humano, e a sequência e o “timing” do “stteping” na criança, do “kicking” e a locomoção levaram os vários autores a considerar que as BASES NEUROBIOLÓGICAS da MARCHA ESTÃO PRESENTES em ESTADIOS MUITOS PRECOCES do DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL . (Forssberg, 1985; Thelen, 1986; Thelen e Ulrich, 1991; Zelazo, 1983) (Bradley e Bekoff, 1989).

Quais serão então os elementos que contribuem para a emergência da marcha na criança ?

No desenvolvimento da criança, certas unidades funcionais podem estar aptas a funcionar antes de outras do mesmo sistema, mas o conjunto necessita de esperar pela maturação e/ou operacionalização dos elementos mais lentos antes dum novo e mais refinado comportamento locomotor adequado ter lugar e poder ser controlado.

O desenvolvimento do controle postural e da coordenação motora são processos simultâneos, indissociáveis, interdependentes que se “alimentam” um ao outro e que se complementam ao longo de todo o “mega-processo” continuo do desenvolvimento neuromotor.

Quais serão os factores limitativos ou inibidores da emergência da marcha antes dos 9/12 meses ?

Deve-se primariamente às (1) LIMITAÇÕES/CONSTRANGIMENTOS do CONTROLE do EQUILÍBRIO e possivelmente também às (2) LIMITAÇÕES do DESENVOLVIMENTO da FORÇA MUSCULAR e COORDENAÇÃO NEUROMUSCULAR necessária à evolução do peso e composição corporal (Forssberg, 1985; Thelen e colegas, 1989; Woollacott e Shumway-Cook, 1989 e 1995).

MARCHA AUTÓNOMA – exige o uso pleno de um conjunto de sistemas que coordenam e regulam os movimentos e simultaneamente o DESENVOLVIMENTO de um CONTROLE POSTURAL EFICIENTE que possibilite a transferência de peso entre os membros e assegure a manutenção da estabilidade dentro de uma base de sustentação mais pequena, instável e dinâmica face às variações/solicitações do meio envolvente

PRÉ-REQUISITOS para o êxito da marcha como comportamento locomotor (Woollacott e Shumway-Cook , 2001)

A) Padrão de “stteping” rítmico - bases para a evolução- É a que se desenvolve 1º e está já presente no RN de forma ainda limitada sendo refinada ao longo do 1º ano.

B) O controle do equilíbrio - controle postural dinâmico. O controle da estabilidade - pleno desenvolvimento sobretudo no final do 1º ano e inicio do 2º ano de vida.

C) A capacidade de modificar ou adaptar a marcha de acordo com as exigências e solicitações do meio – ADAPTABILIDADE - A adaptabilidade do controle postural a situações dinâmicas da marcha é refinada e aperfeiçoada nos primeiros anos, após o inicio dos primeiros passos de forma autónoma.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (3)

MARCHA: GÉNESE E EVOLUÇÃO (2)

Muitas das características estereotipadas da actividade locomotora são controladas a níveis medulares com circuitos de rede neurais estabelecidos ainda no período embrionário (Bradley e Bekoff, 1989).

Thelen, E. e colegas (1989, 1991) aplicaram o modelo dos SISTEMAS DINÂMICOS ao desenvolvimento neuromotor. Os sistemas de movimento auto-organizam-se ou tem características de auto-organização e auto-regulação permitindo que possam espontaneamente gerar padrões dos mais simples aos mais complexos consoante o desenvolvimento individual de cada sistema e o seu contributo especifico para o desenvolvimento integrado de todo o “META-SISTEMA”.

O padrão neuromotor que é responsável pelos movimentos rítmicos e alternados observados no “stteping” ou marcha automática do recém-nascido é inato (Forssberg, 1985) e semelhante ao padrão do "kicking" em decúbito dorsal.

O mecanismo gerador do “kicking” na posição de decúbito dorsal é também o responsável pelo padrão do “stteping” do RN e que já está presente in-útero quando o feto inicia os movimentos com os membros inferiores contra a barriga da mãe (ver imagem abaixo e filme do anterior post MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (2)

O “kicking” é um padrão que não exige a mesma força muscular a nível dos membros inferiores do que a força muscular necessária para o “stteping”, uma vez que os efeitos da força de gravidade estão muito minimizados no “kicking” (Thelen e colegas, 1989 e 1984).

O “stteping” das crianças não necessita de ser inibido, pois já representa a operacionalização de mecanismos de controle postural e motor que são os percursores dos mecanismos envolvidos no controle da marcha normal (Forssberg, 1985; Thelen e outros, 1984; Zelazo, 1983).

Por outro lado há uma semelhança entre os padrões cinemáticos do “stteping neonatal” e os da marcha no adulto.

Isto significa que os padrões primitivos responsáveis pelos movimentos in-útero parecem ser os percussores dos padrões neuromotores quer da "marcha automática"/stepping neonatal quer da marcha autónoma.

Numa perspectiva de desenvolvimento, a coordenação intra-membros desenvolve-se primeiro que a coordenação inter-membros, com os 1ºs movimentos nos segmentos proximais e posteriormente nos segmentos mais distais - desenvolvimento cefalo-caudal -

A coordenação inter-membros desenvolve-se, primeiro com padrões alternados e depois com padrões sincronizados (Stehouwer & Farel, 1984)

Os sistemas adaptativos para o controle postural dinâmico, organizado a níveis mais elevados do que os que controlam os padrões motores inatos, desenvolvem-se ao longo do tempo a partir de contextos de prática e experiências proporcionadas pelo meio envolvente (Forssberg, 1985)

A emergência da marcha autónoma é a expressão ou o resultado de um refinamento do controle do equilíbrio ainda mais eficiente, a partir da “rede neuro-muscular” anterior que era responsável pela primeira “marcha assistida” (Forssberg, 1985).

A emergência da marcha autónoma enquanto padrão neuromotor será desenvolvida mais à frente.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (1)

MARCHA - CONCEITOS

A MARCHA constitui uma habilidade/capacidade essencial à autonomia funcional das pessoas ao longo de todo o ciclo de vida.

Analisar e compreender os diferentes pré-requisitos, condições, constrangimentos e factores envolvidos numa marcha autónoma é essencial para qualquer Fisioterapeuta que lida com pacientes desde a criança até ao adulto sénior.

A Marcha autónoma exige a activação sincronizada e coordenada um padrão complexo de sinergias neuromusculares e tónico-posturais em diferentes segmentos corporais que resulta num controle eficiente e seguro do corpo todo em movimento

É um competência/habilidade complexa, interdependente com outras capacidades neuromotoras relacionadas com a interacção entre sistemas perceptivos, sistemas de acção (movimento) / sistemas energéticos e processos cognitivos (mentais).

No desenvolvimento da marcha, há 3 requisitos que emergem sequencialmente durante os primeiros anos de vida (Thelen e colegas, 1990 e 1991)

1) FORÇA MUSCULAR necessária e adequada para suportar o corpo em crescimento

2) ESTABILIDADE DINÂMICA para compensar, (re)equilibrar as mudanças do meio, as transferências de peso/carga e as alternâncias dinâmicas de equilíbrio.

3) CAPACIDADES DE ADAPTABILIDADE da POSTURA e MARCHA aos diversos tipos de ambientes/pisos/solicitações do meio que é variável e por vezes imprevisível .

Características essenciais do padrão de marcha (adaptado de Gage ,1991)

1) Estabilidade/controle dinâmico em carga/transferência de peso adequada;

2) Levante suficiente do membro inferior (pé/perna e coxa) na fase oscilante e coordenação intersegmentar eficiente;

3) Posição adequada do membro inferior em toda a fase de apoio - apoio plantar fundamental -;

4) Comprimento do passo adequado;

5) Conservação de energia;

Analisar/avaliar a marcha de uma criança a dar os primeiros passos, ou de um paciente a recuperar a função de locomoção após um período de imobilização/inactividade ou de uma pessoa idosa, segue princípios e estratégias comuns, para além de serem reveladores das competências adquiridas e das eventuais dificuldades ou desvios ao padrão considerado funcional.

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