INSTABILIDADE CRÓNICA DA TIBIO-TÁRSICA (4)

A Reeducação sensorio-motora + Treino pliométrico na Reeducação da Instabilidade Crónica da Tibio-társica segue os mesmos princípios de qualquer reeducação funcional para normalização do binómio mobilidade/estabilidade funcional dos segmentos do membro inferior

FACTORES DE VARIAÇÃO a incluir no treino que DEVE SER INDIVIDUALIZADO E ADAPTADO ÀS NECESSIDADES/EXIGÊNCIAS DE CADA SUJEITO/ATLETA E VARIÁVEL NO TEMPO.

1. TIPOS DE APOIO: bipodal/unipodal; constante/intermitente

2. TIPOS DE CALÇADO: Descalço/calçado diário/calçado desportivo específico

3. TIPOS DE SUPERFÍCIES:

rígidas e estáveis; rígidas e instáveis, moles e instáveis

Regulares / Irregulares

Instabilidade unidireccional/multidireccional

4. PAPEL DA VISÃO: olhos abertos/olhos fechados

5. CONDIÇÕES DO EXERCÍCIO:
nº repetições, tempo de descanso; amplitudes movimento
planos uniaxiais Vs planos multiaxiais;
cargas fisiológicas Vs resistências externas

6. ESPECIFICIDADE DO EXERCÍCIO:
deslocamentos horizontais/verticais/oblíquos – SALTOS E CORRIDA
MUDANÇAS DE DIRECÇÃO E/OU VELOCIDADE (NÃO/ SIM: programadas e lentas Vs bruscas e imprevistas)

7. CONTROLE MOTOR/POSTURAL – aspectos neurofisiológicos
Ajustamentos posturais antecipatórios
Respostas programadas Vs respostas a situações imprevistas;
Exercícios centrados no próprio corpo Vs centrados numa tarefa motora
Gestos básicos da modalidade / gestos específicos / gestos de risco
Controle motor em situações de fadiga (periférica / central).

A interacção, conjugação e a progressão destes diferentes factores associada às necessidades e exigências de cada sujeito devem presidir ao planeamento dos programas de treino/reeducação sensorio-motora, quer numa perspectiva de prevenção primária quer na prevenção secundária das complicações pós-lesão.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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INSTABILIDADE CRÓNICA DA TIBIO-TÁRSICA (3)

Tipos de medidas/factores sensório-motores relacionados com a instabilidade crónica da tibio-társica:

1) Sentido de posição e movimento articular - factor proprioceptivo

2) Excitabilidade e padrão de recrutamento neuromuscular

3) Mecanismos de pré-antecipação e/ou de ajustamento postural

4) Mecanismos reflexos de origem artrocinemática: depende da eficiência e qualidade da informação detectada em 1) e dos processos desenvolvidos em 2) e 3)

5) Força e coordenação neuromuscular

6) Controle postural dinâmico e equilíbrio eficiente em situações instáveis e/ou imprevistas: interacção entre sistemas perceptivos e sistemas de acção

7) Mecânica e fisiologia da marcha, corrida, saltos e gestos desportivos sobretudo nas fases de recepção (landing activities) e desaceleração.

Qualquer programa de intervenção da Fisioterapia neste tipo de condições deve incluir e desenvolver este tipo factores, depois de despistar lesões associadas (ver LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (4) e LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (4)

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ARTIGO DO MÊS - (17/2009)

Cuff tear arthropathy: Current trends in diagnosis and surgical management

Feeley, BT; Gallo, R.A.; Craig, E.V.

J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 484-494

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19208484?dopt=Citation

Summary:

Massive tears of the rotator cuff resulting in arthritis of the glenohumeral joint remain a difficult challenge. Although cuff tear arthropathy (CTA) has been recognized for more than 150 years, a treatment strategy with uniformly satisfactory outcomes remains elusive, partly due to the difficulty in defining CTA in the literature. Most studies combine true CTA, rheumatoid arthritis, and massive rotator cuff tears under the CTA diagnosis.

Determining outcomes from these studies is difficult.

Hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty have led to pain relief, but the high rate of glenoid component loosening after total shoulder arthroplasty is a concern, and active range of motion remains limited after hemiarthroplasty.

There is increasing interest in the use of a constrained or reverese total shoulder arthroplasty to treat this complex process, with promising early results. This review article studies current trends in the diagnosis and management of arthritis due to massive cuff tears and CTA.

Keywords: Rotator cuff; tendon tears; arthropathy; cuff-tear arthropathy; hemiarthroplasty; total shoulder arthroplasty; reverse total shoulder arthroplasty

in Nonsurgical Management (no mesmo artigo)
Despite the presence of a large rotator cuff tear, many patients can function quitewell with minimal pain by using the deltoid and scapular stabilizing muscles (...) Physical therapy also can be quite beneficial: Exercises that focus on strengthening the deltoid musculature and scapula can allow select patients to function quite well.

A review of the literature, however, has not definitively shown that physical therapy results in improved functional outcomes of full thickness and massive rotator cuffs. Ainsworth et al (2007) systematically reviewed exercise therapy for nonoperative management of full thickness tears of the rotator cuff. They concluded that although no randomized controlled trials met the inclusion criteria, there was some evidence that exercise can improve the functional outcome of shoulders with full thickness rotator cuff tears. Both studies suggest that a trial of physical therapy is warranted in CTA and may provide at least short-term benefits. However, patients must be counseled that physical therapy will not heal the rotator cuff and, therefore, the disease process will likely progress regardless of the clinical improvement.

Comentário: independentemente da opção terapêutica seguida (tratamento conservador ou cirúrgico) é necessário reeducar a função através dos padrões normais de movimento num contexto de alterações estruturais que são irreversiveis em elementos fundamentais na estabilidade do ombro. MESMO NO CASO DE CIRURGIA DE SUBSTITUIÇÃO por artroplastia, os príncipios para a normalização da função e dos padrões neuromotores mantém-se.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (7)

IDEIAS-CHAVE PARA PREVENÇÃO DO RISCO DE QUEDAS NOS SUJEITOS IDOSOS

Deve ser toda a comunidade/sociedade que deve estar envolvida em cuidar dos seus membros com mais "juventude acumulada".

* Prevenir ou eliminar obstáculos, barreiras, pisos escorregadios ou com desníveis acentuados.

* Dar preferência a espaços amplos, iluminados com ajudas estratégicas (corrimões, barras de apoio, etc.).

Modificar os espaços em função das necessidades e limitações do sujeito idoso

* Respeitar o tempo, o ritmo e o modo do individuo idoso

* Promover o apoio familiar e de amigos próximos. Socialização e estimular a autonomia funcional

* Dar apoio psicológico e criar ambientes de inclusão social

* Acompanhamento médico e social de proximidade sobretudo quando há doenças crónicas e evolutivas associadas e/ou onde a incapacidade funcional é mais presente

* Controle da medicação e seus efeitos secundários colaterais

* Estimular estilos de vida activos prevenindo o sedentarismo. A marcha é uma actividade fundamental a manter sempre que possível. Até morrer ... ou dançar, cantar, enfim VIVER

* Evitar o mais possível o acamamento ou o sedentarismo absoluto

* Promover programas de exercício físico regular e monitorizado por profissionais competentes onde se estimule a manutenção da mobilidade global, a força muscular funcional, o equilíbrio dinâmico e o controle postural e a resistência aeróbia.

Este programa implica novos modelos de organização social e do trabalho envolvendo todas as gerações.


Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (6)

Há um conjunto de alterações inerentes ao processo de envelhecimento que mais tarde ou mais cedo vão condicionar/influenciar em menor ou maior grau, o controle postural do sujeito idoso, sobretudo se houver patologias e/ou Disfunções associadas.

ALTERAÇÕES NEUROMÚSCULO-ESQUELÉTICAS

1) Perda de força da musculatura anti-gravítica + Diminuição da massa óssea (osteoporose) + Alterações degenerativas das articulações da coluna e dos membros inferiores + sedentarismo (posturas globais de flexão = ALTERAÇÕES POSTURAIS, ALTERAÇÕES NO CONTROLE POSTURAL E ALTERAÇÕES DA MARCHA

2) Alterações na velocidade quer da condução da informação (sensitivo e motora) com repercussões no tempo de reacção (mais lentos), quer de processamento de informação com efeitos na eficiência das tomadas de decisão

ALTERAÇÕES SENSITIVO-SENSORIAIS

A) ALTERAÇÕES SOMATOSENSITIVAS

1) Diminuição/alterações dos in-puts proprioceptivos das articulações dos membros inferiores (sobretudo nas distais e/ou nas sujeitas a patologias degenerativas ou vasculares. Ex. Joelho com artrose grave e avançada e Pé diabético são alguns exemplos.

2) Diminuição da sensibilidade táctil, de pressão e sensibilidade vibratória

3) Declínio das fibras sensoriais que enervam os receptores periféricos.

4) Aumento do tempo de condução da informação sensitiva

B) ALTERAÇÕES VISUAIS (processo de envelhecimento)

1) Diminuição da acuidade e da acomodação visual

2) Diminuição da capacidade de perseguir objectos em movimento

3) Alterações na percepção de contorno e profundidade

4) Diminuição da adaptação da visão em ambientes com pouca luz

ALTERAÇÕES VISUAIS PATOLÓGICAS relacionadas com patologias especificas não ou mal controladas (cataratas, glaucomas, degeneração da mácula, etc).

C) ALTERAÇÕES AUDITIVAS
Diminuição da percepção auditiva com efeitos na escolha de estratégias de antecipação dos riscos.

D) ALTERAÇÕES VESTIBULARES
Perturbações da função vestibular com perda até 40% das células ciliadas aos 70 anos, existentes nos canais semicirculares do ouvido interno (aparelho vestibular), o que leva a que as respostas, de ajustes posturais quando existe desequilíbrio, sejam reduzidas, mais tardias e menos eficientes


No fundo há progressivamente um défice multisensorial o que torna mais difícil recorrer a mecanismos de compensação, devido a alterações/défices progressivos em todos os sistemas sensoriais importantes para o controlo postural dinâmico.

A imobilidade geral e o sedentarismo associados à falta de auto-confiança e auto-estima potenciam os efeitos descritos.

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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (5)

As quedas são a expressão ou o resultado de um Controle Postural ineficiente.

Então o que é o Controle Postural ? e como é que é perturbado/alterado durante o processo de envelhecimento ? e porquê ? Estas são algumas das questões que procuraremos desenvolver em post futuros.

O CONTROLE POSTURAL exige uma complexa interacção entre sistemas músculo-esquelético e nervoso.

O CONTROLE POSTURAL requer a INTERACÇÃO entre SISTEMAS PERCEPTIVOS (informações somatosensitivas e sensoriais) e SISTEMAS DE ACÇÃO (produção de forças para controlar os sistemas de posicionamento do corpo).

No CONTROLE da POSTURA, do MOVIMENTO e do EQUILÍBRIO, são essenciais as informações provenientes de todos os receptores sensitivos e sensoriais que registam e informam as alterações de posição e de movimento corporal.

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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (4)

As quedas são muito comuns nos sujeitos idosos e o risco de queda aumenta com a idade e com a inactividade física/imobilidade em geral.

Cruzam-se e interagem diversos factores de risco que devemos conhecer para os poder prevenir/controlar.

A - Sujeito com queda acidental e ausência de factores de risco intrínsecos e extrínsecos.

B - Sujeito com Doença Aguda.

C - Sujeito com Doença moderada conhecida, perda parcial de mobilidade funcional e sujeito a alguma medicação. Quedas motivadas sobretudo por factores extrínsecos.

D - Sujeito com Doença Grave sujeito a medicação e quedas mesmo na ausência de factores de risco extrínsecos. Factores de risco intrínseco os principais responsáveis.

E - Sujeito de muita idade com diversas características relacionadas com o processo de envelhecimento (músculo-esquelético, neuromuscular, sensitivo-sensorial) e quedas mais frequentes se houver factores de risco extrínseco não controladas.

Esquema Adaptado/Retirado de Steinweg KK. The changing approach to falls in the elderly. Am Fam Physician 1997;56:1815-22,1823.



I HATE FALLING: An English Mnemonic que descreve alguns sinais-chave presentes nos sujeitos que caiem com frequência ou que tem risco potencial de virem a sofrer quedas


I - Inflammation of joints (or joint deformity) - Alterações Degenerativas com limitações funcionais

H - Hypotension (orthostatic blood pressure changes) -
A - Auditory and visual abnormalities
T - Tremor (Parkinson's disease or other causes of tremor) -
E - Equilibrium (balance) problem - Mecanismos de Controle Postural Ineficientes e/ou alterados


F - Foot problems (p. ex. neuropatias diabéticas - Pé diabético)
A - Arrhythmia, heart block or valvular disease -
L - Leg-length discrepancy associadas as alterações posturais
L - Lack of conditioning (generalized weakness) - Fraqueza geral e especifica (musculatura anti-gravítica)
I - Illness - Doença/Estado Geral de Saúde
N - Nutrition (poor; weight loss)
G - Gait disturbance - Alterações posturais e de marcha. Equílibrio dinâmico alterado

in Sloan JP. Mobility failure. In: Protocols in Primary Care Geriatrics. New York: Springer, 1997:33-8.


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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (3)

FACTORES DE RISCO DE QUEDAS NOS SUJEITOS IDOSOS

Idade - especialmente acima dos 75/anos Idosos a viverem sozinhos e/ou com história de quedas anteriores;

Uso de auxiliares de marcha (bengalas/canadianas)

Doenças agudas / Doenças crónicas (particularmente disfunções neuromusculares);

Inactividade Fisíca / Défices de mobilidade funcional, força, estabilidade e equilíbrio;

Instabilidade Postural;

Défices visuais, vestibulares, auditivos e proprioceptivos;

Alterações cognitivas e/ou psicológicas;

Dificuldades/obstáculos no ambiente próximo (tapetes em casa, passeios irregulares são alguns dos exemplos);

Efeitos secundários de Medicação

adaptado de Tinetti ME, Doucette J, Claus E, Marottoli R. Risk factors for serious injury during falls by older persons in the community. J Am Geriatr Soc 1995;43:1214-21.

Em post futuros serão desenvolvidos alguns destes factores

MEDICAÇÃO QUE EM CERTOS CASOS PODE AUMENTAR O RISCO DE QUEDAS NOS IDOSOS

Sedativos e ansiolíticos, Antidepressivos e Tranquilizantes, Medicação antihipertensiva e para problemas cardíacos, medicação anti-inflamatória, sobretudo quando tomada por auto-medicação sem controle médico podem ter efeitos na eficiência dos mecanismos de controle postural (p.ex na diminuição dos tempos de reacção, das capacidades de descriminação sensitivo-sensorial).

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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (2)

As quedas são muito comuns nos sujeitos idosos e o risco de queda aumenta com a idade e com a inactividade física/imobilidade em geral.

As quedas acontecem em cerca de 1/3 dos sujeitos com mais de 65 anos e sobem para 40%-50% nos indivíduos com mais de 80 anos.

A queda em si pode ser mais ou menos grave. Mesmo as quedas que não têm consequências imediatas (lesões, fracturas) deixam sempre "marcas" na auto-confiança/auto-estima do sujeito nos seus mecanismos de controle postural e de equilíbrio dinâmico. E sobretudo se essas quedas se tornam frequentes o risco de fracturas e lesões mais graves sobe exponencialmente.


Existem múltiplos factores que interagindo entre eles contribuem para a ocorrência de quedas nos idosos. Alguns deles estão relacionados com o próprio processo de envelhecimento e outros com patologias e/ou disfunções associadas e que são mais comuns no sujeito sénior (ver esquema abaixo retirado de http://www.dwp.gov.uk/medical/med_conditions/minor/falls/ )

O programa de prevenção de quedas nos sujeitos idosos devem considerar esses músltiplos factores de risco associados pelo que exige uma intervenção multidisciplinar.

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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (1)

As quedas nos sujeito idosos são um problema de saúde pública face aos efeitos e impacto que têm em primeiro lugar na autonomia funcional e saúde do próprio individuo, nas repercussões socio-familiares e nos custos indirectos que têm sobre todo o sistema de saúde com implicações socio-economicas cada vez maiores.

O risco de queda no sujeito idoso está relacionado com a perda de eficiência e/ou perturbações dos mecanismos de controle postural envolvidos no equilíbrio dinâmico necessário à realização de todas actividades/tarefas motoras mais comuns e básicas.

As consequências das quedas podem ser múltiplas. Uma das mais frequentes é a fractura do colo do fémur.

Um em cada 4 sujeitos idosos que sofre uma fractura do fémur morre nos 6 meses seguintes face ao conjunto dos efeitos que se sucedem relacionados com a sua mobilidade funcional em particular e com a sua saúde em geral.

Mais de 50% dos pacientes que sobrevivem após uma fractura do fémur, passam a viver com maior ou menor grau de dependência num lar ou numa instituição similar (cuidados continuados) e quase metade desses casos ainda lá se mantém 1 ano após a queda.

Mesmo as quedas que não resultam em fracturas têm um efeito na autonomia funcional do sujeito numa espiral de medo e de imobilidade que levam a défices funcionais geradores de algum grau de dependência e facilitadores de alguma exclusão.

O medo da queda e a consciência do risco auto-limita os sujeitos idosos e aumenta a sua dependência física, psicológica e social com repercussões na sua saúde.

CAUSAS MAIS COMUNS DE QUEDAS NOS SUJEITOS IDOSOS

Na maioria dos casos não há apenas um factor, mas a conjugação de vários factores que determinam o risco de queda no idoso. Aqui estão algumas das causas mais comuns

Acidentes e ambientes desfavoráveis;

Quedas em tapetes, obstáculos, escadas, rampas, etc.

Perturbações do equilíbrio e da marcha;

Perturbações do controle postural;

Tonturas e/ou alterações momentâneas da tensão arterial (p.ex. hipotensão ortoestática); Vertigens e outras perturbações do sistema vestibulo-postural

Dores no sistema músculo-esquelético associadas a alterações degenerativas (ex. dores nos joelhos por desgaste articular - gonartrose) e limitações da mobilidade articular;

Medicação e alcóol com efeitos secundários sobre o controle postural e equilíbrio;

Doenças agudas (p. ex neurológicas, cardiovasculares, etc.) e Doenças crónicas (p.ex. o pé diabético).

Alterações da visão e perturbações cognitivas

adaptado de Rubenstein LZ. Falls. In: Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K, eds. Ambulatory geriatric care. St. Louis: Mosby, 1993: 296-304.

História de quedas anteriores é um dos sinais preditivos mais importante a ter em conta pelo que se o sujeito tiver mais do que 2 quedas num período de 6 meses deverá ser feita uma avaliação dos factores de risco associados, para que se possa prevenir futuras quedas.

Em futuros post desenvolveremos esta temática.


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ARTIGO DO MÊS (14/2009)

Radiographic analysis of commonly prescribed scapular exercises
Cote, M.P.; Gomlinski, G.; Tracy, J.; Mazzocca, A.D.
J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 311-316
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19128986

ABSTRACT

Hypothesis: The performance of scapular exercises in the context of a clinical model of fatigue will result in superior migration of the humeral head and alterations in shoulder kinematics on radiographic analysis.

Materials and methods: Six healthy male volunteers underwent a series of radiographs before and immediately following two scapular exercises. Prone shoulder horizontal abduction with the arm in external rotation and an overheadarm raise in line with the fibers of the lower trapezius havebeen advocated as optimal exercises for scapular musclestrengthening.

The purpose of this study is to evaluate theeffect of these two exercises on shoulder kinematics.

To reproduce a practice setting a clinical model of muscle fatigue was utilized. Radiographs were taken at various degrees of elevation. Glenohumeral angle (GA), scapulothoracic angle (SA), and the position of the humeral head on the glenoid (excursion) were measured on each radiograph. Two-tailed paired sample t-test were used to compare pre-fatigue to post fatigue measures.

Results: Following fatigue there was a significant increase in excursion at 45, 90, and 135 degrees of elevation indicating superior migration of the humeral head. There was an increase in SA from 0 to 45 degrees and a decrease inGA from 45 to 90 degrees of elevation. From 90 to 135 degrees an increase in GAwas observed.

Discussion: The amount of superior migration of the humeral head observed following exercise was consistent with previously reported amounts of superior migration in patients with subacromial impingement. The alterations that occurred in shoulder kinematics following exercise may have resulted from parascapular muscle fatigue as well as rotator cuff muscle insufficiency.

Conclusion: In the context of a clinical model of fatigue, these scapular exercises resulted in superior migration of the humeral head and alterations in shoulder kinematics on radiographic analysis in healthy subjects.

Level of evidence: Basic science study.

Keywords: Scapular exercise; radiographic analysis; physical therapy; subacromial impingement.

Qualquer selecção de exercícios e/ou actividades a implementar num programa de Fisioterapia para disfunções do complexo articular do ombro, deve ser acompanhada por uma avaliação funcional para se compreender o impacto que os mesmos têm na cinemática normal do ombro. O Ritmo escapulo-umeral é um bom indicador clínico dessa função.

Por outro lado os exercícios ou actividades escolhidas devem ser feitos num contexto funcional.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (10)

Etapes do processo de desenvolvimento do padrão de marcha aqui ilustrados neste filme de um programa da Rua Sésamo. Filme exemplar e brilhante.

MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (9)

DESENVOLVIMENTO DO PADRÃO DE MARCHA - IDEIAS - CHAVE

O padrão motor central (CPM) demonstrado logo no início das primeiras horas de vida (“stteping”) e mesmo na vida intra-uterina (kicking), é modificado, aperfeiçoado, refinado para uma versão mais flexível e adaptada ao meio gravitacional por um conjunto de factores relacionados com:

1) o desenvolvimento da força muscular;
2) a coordenação neuromotora;
3) o desenvolvimento do controle postural e equilíbrio

4) a maturação neurológica;
5) a biomecânica da postura bípede

O desenvolvimento da marcha enquanto padrão neuromotor é indissociável do desenvolvimento do controle postural e da coordenação motora.

O desenvolvimento do controle postural e da força muscular (em termos quantitativos e em termos qualitativos) constituem as condições indispensáveis para que a marcha enquanto capacidade locomotora possa emergir, consolidar-se e desenvolver-se, potenciando outras dimensões do desenvolvimento da criança.

Raul Oliveira/ Alexandra Oliveira, Fisioterapeutas
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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (8)

MATURAÇÃO DA MARCHA AUTÓNOMA (1)

A eficiência da marcha melhora progressiva e lentamente entre os 12 e os 24 meses de idade mas só atinge os padrões cinemáticos e dinâmicos da marcha do adulto por volta dos 6/7 anos

Factores que distinguem a marcha como um padrão maturo ou imaturo
Sutherland e colaboradores (1980)

1. A DURAÇÃO do APOIO UNIPODAL AUMENTA (melhoria do equilíbrio e controle postural dinâmico)

2. A VELOCIDADE da MARCHA AUMENTA com a idade desde o 1 ano até aos 7 anos;

3) A CADENCIA da MARCHA DIMINUI gradualmente com a idade. A redução mais rápida na cadência surge entre o 1º e o 2º ano.

4) O COMPRIMENTO do PASSO AUMENTA. Este parâmetro está directamente relacionado com as mudanças da altura e do comprimento dos membros inferiores.

5) A PROPORÇÃO entre a LARGURA do CORPO ao NÍVEL da PÉLVIS (“pelvic span”) e a LARGURA dos PASSOS no MOMENTO do DUPLO APOIO. Importância da dissociação das cinturas pélvica e escapular e da mobilidade do tronco associada a este factor

6. O “contacto do calcanhar” no início da fase de apoio aparece com consistência por volta dos 2 anos de idade . Os pré-requisitos incluem o refinamento do controle motor, força, equilíbrio dinâmico para manter a estabilidade numa área mais pequena de contacto (calcanhar) e exige igualmente um controle dinâmico do joelho mais afinado.


Wyatt (1990) associou mais 2 características na maturidade do padrão neuromotor da marcha:

a) A DISSOCIAÇÃO das CINTURAS (“Reciprocal arm swing”) escapular e pélvica

1º ano de idade – não há dissociação de cinturas (tronco em bloco)
65% das crianças de 18 meses apresentam dissociação e entre os 2 e 3,5 anos a % sobe para 92 e 98%. Aos 4 anos, todas as crianças apresentam DISSOCIAÇÃO o que OPTIMIZA A EFICIÊNCIA DA MARCHA

b) O CONTROLE DINÂMICO do JOELHO desde os primeiros instantes da fase de apoio até à fase média de apoio (“Knee flexion wave”) –
Quando se dá o contacto com o calcanhar, cria-se um momento de flexão que necessita de ser controlado dinamicamente pelos extensores do joelho
Contribui para o amortecimento e a transmissão de forças.

CONTROLE DINÂMICO DO JOELHO - 1 ano - menos de metade das crianças apresentam essa característica, mas por volta dos 18 meses essa percentagem sobe para 75% e está estabelecida por volta dos 2 anos.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (6)

A maturação da locomoção independente

À medida que a criança cresce e se desenvolve, a estrutura corporal também sofre mudanças:

A força muscular aumenta, melhoram os processos de coordenação, dá-se a maturação neurológica e a experiência da marcha faz parte do jogo da descoberta do mundo que se vai refinando pela própria prática.

As alterações mais significativas nos primeiros 4 meses pós primeiros passos autónomos e sem assistência (Bril e Breniere, 1993)

A) Diminuição do tempo de duplo apoio ao longo da idade

B) Aumento do comprimento do passo e diminuição da largura do mesmo (base de apoio mais estreita) .

C) Integração progressiva do controle postural e do equilíbrio em situações dinâmicas da marcha.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (5)

EMERGÊNCIA DA MARCHA AUTÓNOMA (2)

A base de apoio da criança no início da marcha autónoma é alargada por razões estruturais e por razões de estabilidade dinâmica.

A estabilidade mediolateral é adquirida primeiro e só depois a estabilidade antero-posterior

Os factores condicionantes da habilidade de manter a posição de pé e da locomoção bípede são:

1) Força suficiente na musculatura extensora para suportar o peso do corpo, sobretudo em apoio unilateral;

2) Mecanismos de equilíbrio dinâmico eficientes;

3) Estabilidade axial (tronco) e dos segmentos proximais (cintura pélvica e anca)

Características comuns da marcha da criança no 1º ano de vida (Sutherland e outros, 1980)

1) A elevada cadência (frequência dos passos);

2) A ausência de dissociação das cinturas escapular e pélvica;

3) Padrão global de flexão (joelho/anca) na fase de apoio (a extensão completa só é conseguida mais tarde por volta dos 4/5 anos);

4) Inclinação lateral pélvica (“tilt”) e abdução das ancas na fase oscilante;

5) Existe também uma flexão plantar do pé na fase do 1º apoio, por diminuição da flexão dorsal na fase oscilante dando a impressão dum apoio não controlado (“foot-drop”) relativo no 1º contacto.

Após a ocorrência dos primeiros passos de forma independente o padrão de marcha ainda é imaturo e caracterizando-se por: Okamoto e Kumamoto (1979)

a) Os movimentos de propulsão no final da fase de apoio estão ausentes;

b) Base de apoio é muito larga e braços numa posição elevada para serem usados como “instrumentos” de (re)equilíbrio.

3) Maior duração do duplo apoio - A fase oscilante é de menor duração porque a criança é ainda incapaz de se equilibrar consistentemente sobre um apoio (apoio unipodal). Logo a fase de apoio unipodal também é muito abreviada.

Raul Oliveira/ Alexandra Oliveira, Fisioterapeutas

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (4)

EMERGÊNCIA DA MARCHA AUTÓNOMA (1)

O paralelismo existente entre o desenvolvimento animal e humano, e a sequência e o “timing” do “stteping” na criança, do “kicking” e a locomoção levaram os vários autores a considerar que as BASES NEUROBIOLÓGICAS da MARCHA ESTÃO PRESENTES em ESTADIOS MUITOS PRECOCES do DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL . (Forssberg, 1985; Thelen, 1986; Thelen e Ulrich, 1991; Zelazo, 1983) (Bradley e Bekoff, 1989).

Quais serão então os elementos que contribuem para a emergência da marcha na criança ?

No desenvolvimento da criança, certas unidades funcionais podem estar aptas a funcionar antes de outras do mesmo sistema, mas o conjunto necessita de esperar pela maturação e/ou operacionalização dos elementos mais lentos antes dum novo e mais refinado comportamento locomotor adequado ter lugar e poder ser controlado.

O desenvolvimento do controle postural e da coordenação motora são processos simultâneos, indissociáveis, interdependentes que se “alimentam” um ao outro e que se complementam ao longo de todo o “mega-processo” continuo do desenvolvimento neuromotor.

Quais serão os factores limitativos ou inibidores da emergência da marcha antes dos 9/12 meses ?

Deve-se primariamente às (1) LIMITAÇÕES/CONSTRANGIMENTOS do CONTROLE do EQUILÍBRIO e possivelmente também às (2) LIMITAÇÕES do DESENVOLVIMENTO da FORÇA MUSCULAR e COORDENAÇÃO NEUROMUSCULAR necessária à evolução do peso e composição corporal (Forssberg, 1985; Thelen e colegas, 1989; Woollacott e Shumway-Cook, 1989 e 1995).

MARCHA AUTÓNOMA – exige o uso pleno de um conjunto de sistemas que coordenam e regulam os movimentos e simultaneamente o DESENVOLVIMENTO de um CONTROLE POSTURAL EFICIENTE que possibilite a transferência de peso entre os membros e assegure a manutenção da estabilidade dentro de uma base de sustentação mais pequena, instável e dinâmica face às variações/solicitações do meio envolvente

PRÉ-REQUISITOS para o êxito da marcha como comportamento locomotor (Woollacott e Shumway-Cook , 2001)

A) Padrão de “stteping” rítmico - bases para a evolução- É a que se desenvolve 1º e está já presente no RN de forma ainda limitada sendo refinada ao longo do 1º ano.

B) O controle do equilíbrio - controle postural dinâmico. O controle da estabilidade - pleno desenvolvimento sobretudo no final do 1º ano e inicio do 2º ano de vida.

C) A capacidade de modificar ou adaptar a marcha de acordo com as exigências e solicitações do meio – ADAPTABILIDADE - A adaptabilidade do controle postural a situações dinâmicas da marcha é refinada e aperfeiçoada nos primeiros anos, após o inicio dos primeiros passos de forma autónoma.

Raul Oliveira/ Alexandra Oliveira, Fisioterapeutas

R`Equilibriu_us, Gabinete de Fisioterapia

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (3)

MARCHA: GÉNESE E EVOLUÇÃO (2)

Muitas das características estereotipadas da actividade locomotora são controladas a níveis medulares com circuitos de rede neurais estabelecidos ainda no período embrionário (Bradley e Bekoff, 1989).

Thelen, E. e colegas (1989, 1991) aplicaram o modelo dos SISTEMAS DINÂMICOS ao desenvolvimento neuromotor. Os sistemas de movimento auto-organizam-se ou tem características de auto-organização e auto-regulação permitindo que possam espontaneamente gerar padrões dos mais simples aos mais complexos consoante o desenvolvimento individual de cada sistema e o seu contributo especifico para o desenvolvimento integrado de todo o “META-SISTEMA”.

O padrão neuromotor que é responsável pelos movimentos rítmicos e alternados observados no “stteping” ou marcha automática do recém-nascido é inato (Forssberg, 1985) e semelhante ao padrão do "kicking" em decúbito dorsal.

O mecanismo gerador do “kicking” na posição de decúbito dorsal é também o responsável pelo padrão do “stteping” do RN e que já está presente in-útero quando o feto inicia os movimentos com os membros inferiores contra a barriga da mãe (ver imagem abaixo e filme do anterior post MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (2)

O “kicking” é um padrão que não exige a mesma força muscular a nível dos membros inferiores do que a força muscular necessária para o “stteping”, uma vez que os efeitos da força de gravidade estão muito minimizados no “kicking” (Thelen e colegas, 1989 e 1984).

O “stteping” das crianças não necessita de ser inibido, pois já representa a operacionalização de mecanismos de controle postural e motor que são os percursores dos mecanismos envolvidos no controle da marcha normal (Forssberg, 1985; Thelen e outros, 1984; Zelazo, 1983).

Por outro lado há uma semelhança entre os padrões cinemáticos do “stteping neonatal” e os da marcha no adulto.

Isto significa que os padrões primitivos responsáveis pelos movimentos in-útero parecem ser os percussores dos padrões neuromotores quer da "marcha automática"/stepping neonatal quer da marcha autónoma.

Numa perspectiva de desenvolvimento, a coordenação intra-membros desenvolve-se primeiro que a coordenação inter-membros, com os 1ºs movimentos nos segmentos proximais e posteriormente nos segmentos mais distais - desenvolvimento cefalo-caudal -

A coordenação inter-membros desenvolve-se, primeiro com padrões alternados e depois com padrões sincronizados (Stehouwer & Farel, 1984)

Os sistemas adaptativos para o controle postural dinâmico, organizado a níveis mais elevados do que os que controlam os padrões motores inatos, desenvolvem-se ao longo do tempo a partir de contextos de prática e experiências proporcionadas pelo meio envolvente (Forssberg, 1985)

A emergência da marcha autónoma é a expressão ou o resultado de um refinamento do controle do equilíbrio ainda mais eficiente, a partir da “rede neuro-muscular” anterior que era responsável pela primeira “marcha assistida” (Forssberg, 1985).

A emergência da marcha autónoma enquanto padrão neuromotor será desenvolvida mais à frente.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (2)

MARCHA: GÉNESE E EVOLUÇÃO (1)

Os pré-requisitos relacionados com o desenvolvimento dos skills locomotores dependem de 8 subsistemas à luz teoria dos “sistemas dinâmicos. (Heriza, 1991)

1) Criação de “padrões centrais” de estruturas coordenativas que levam à actividade recíproca dos membros inferiores (actividade alternada dos flexores)

2) Desenvolvimento de actividade muscular recíproca dos extensores e flexores.

3) Força na musculatura extensora anti-gravítica para se opor à força de gravidade e controlar os segmentos num ambiente gravitacional

4) Mudanças no tamanho e na composição corporal.

5) Controle anti-gravítico da cabeça e tronco e cinturas (escapular e pélvica)na postura em pé.

6) Sincronização multisegmentar da anca, joelho e pé

7) Sensibilidade dos “inputs” visuais para reforçar os “inputs internos” (proprioceptivos).

8) Capacidade de reconhecer os requisitos para cada actividade e motivação da criança para realizá-la.

A organização neural básica e a “neurofunção” para a marcha/locomoção é controlada por um padrão motor gerado centralmente (“Central Pattern Generator-CPM) localizado quer a nível da Espinal Medula, quer a nível cortical . (Grillener, 1981)

O CPM organiza a activação e a sequência dessa activação, no tempo e no espaço, dos músculos envolvidos no controle postural do corpo em movimento (locomoção).

A génese da marcha

Vários autores atribuem as origens dos movimentos rítmicos da locomoção ao período embrionário nos primeiros estadios do desenvolvimento intra-uterino (Shumaway-Cook e Woollacott, 2001).

O neuropediatra holandês H.Prechtl (1984) mostrou que há movimentos exibidos pelos fetos com mais de 8/9 semanas que são similares aos que são observados nos recém-nascidos e nas crianças.

Alguns factos:

a) O feto humano apresenta já movimentos alternados das pernas durante a primeira metade do período gestacional.

b) Movimentos isolados das pernas e dos braços, foram observados em embriões com 9 semanas de gestação

c) Movimentos alternados das pernas, semelhantes ao usados na marcha neonatal, iniciam-se com as alterações posicionais que o feto sofre no interior do útero por volta da 14ª semana de vida gestacional. (Prechtl, 1984; De Vries e colegas, 1982)

d) Crianças prematuras (34 semanas de Idade Gestacional) têm padrões cinemáticos semelhantes às crianças de termo no padrão de marcha automática ou "stteping" .

As bases neurobiológicas da locomoção humana parecem estar presentes no nascimento, desde a diferenciação inicial da rede neural da espinal medula, à semelhança do que acontece com os outros animais. (Bradley e Bekoff, 1989)

Em baixo vemos um filme onde são notórios os movimentos fetais à superfície, com padrões alternados entre os membros inferiores. Estes são os padrões primitivos fundamentais e inatos que serão desenvolvidos, refinados e contextualizados na vida pós-natal

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