ARTIGO DO MÊS_AGOSTO DE 2010

Efeito Imediato de um Programa de Estiramentos Estáticos na Produção de Força do Quadricípete e Isquiotibiais IN Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto (julho/2010, Vol 4, nº 2).

Débora Rocha & Rui Torres

RESUMO

Introdução: A realização de programas de estiramento muscular é uma prática comum na actividade desportiva, no entanto, o efeito agudo da sua aplicação na performance desportiva, particularmente ao nível dos diferentes parâmetros da manifestação da força muscular, não está ainda suficientemente estudada.

Relevância: Este estudo pretende ajudar a compreender a resposta neuromuscular ao estiramento e ajudar os fisioterapeutas envolvidos no desporto na tomada de decisão na progressão dos programas de reabilitação.

Objectivo: Verificar o efeito imediato da aplicação de um único programa de estiramentos estáticos, na produção de força do quadricípete e isquiotibiais, nomeadamente ao nível do: (i) peak torque; (ii) tempo de atingimento do peak torque; (iii) torque aos 30º; (iv) trabalho total; e do (v) ângulo de atingimento do peak torque.

Metodologia: Foi seleccionada uma amostra de 17 indivíduos do sexo feminino, com uma média de idades de 21.59 (0.94) anos, peso de 57.65(6.33) kg e altura de 1.63 (0.07) m. Foi efectuado um estudo experimental, com um desenho cruzado, onde todos os elementos pertenceram simultaneamente e de modo aleatório aos grupos controlo e experimental. O programa de estiramentos com cerca de 20 minutos, foi aplicado aos músculos quadricípete e isquiotibiais do membro inferior dominante, tendo consistido em 3 formas de estiramento para cada músculo, repetidas 6 vezes cada durante 15 minutos. O período de repouso entre cada estiramento foi de 15 segundos. Ambos os grupos foram sujeitos a uma avaliação da força muscular, realizada no dinamómetro isocinético Biodex System 3® (Biodex, Inc., Shirley, New York, USA), composta por 3 contracções concêntricas máximas à velocidade de 60 e 180º/Seg. No grupo controlo, esta avaliação foi efectuada antes e após um período de 25 minutos de repouso, e no grupo experimental antes e 5 minutos após a realização do programa de estiramentos. Resultados: No grupo experimental verificou-se uma diminuição significativa do peak torque no quadricípete e isquiotibiais, nas duas velocidades estudadas, sendo essa diminuição de 8.63 (6.03) e 3.30 (2.70) N/m no músculo quadricípete e nos isquiotibiais 7.14 (5.37) e 4.73 (3.26) N/m, na velocidade de 60 e 180º/ Seg., respectivamente. No que se refere ao torque aos 30º, o grupo experimental apenas manifestou diferenças nos músculos isquiotibiais, tendo diminuído 7.26 (5.50) N/m e 3.33 (5.58) N/m a 60 e 180º/Seg., respectivamente. Também a diferenças ao nível do trabalho total só foi significativa nos músculos isquiotibiais, tendo a 60º/Seg., diminuído 25.98 (24.63) J e, a 180º/Seg., diminuído 14.7 (16.58) J. Relativamente ao tempo e ângulo de atingimento do peak torque, não se verificaram diferenças significativas (p> 0.05).

Conclusão: Os estiramentos estáticos produziram uma diminuição do peak torque a 60 e 180º/Seg. ao nível do quadricípete e isquiotibiais. Os isquiotibiais sofreram ainda uma diminuição do torque aos 30º e do trabalho total, nas duas velocidades estudadas.

Palavras-Chave: Estiramentos estáticos; efeito imediato; força muscular; quadricípete; isquiotibiais

 

Os autores aconselham "os profissionais envolvidos no desporto a ponderar o risco/benefício da implementação de programas de estiramento imediatamente antes da realização de actividades de elevada exigência neuromuscular".

REVISTA JOSPT - FEVEREIRO DE 2010

O Volume 40, No. 2/2010 da revista Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy da secção do mesmo nome da American Physical Therapy Association (APTA) já está disponível online para os membros do Grupo de Interesse de Fisioterapia no Desporto da nossa Associação que tenham aderido http://www.jospt.org/. 

Aqui fica o indíce de uma Revista temática dedicada à Anca/Coxa e as suas implicações na biomecânica de lesões do membro inferior e nas suas estratégias de prevenção, avaliação e intervenção.

EDITORIAL - Lower Extremity Injuries: Is It Just About Hip Strength?

Bryan C. Heiderscheit

Competitive Female Runners With a History of Iliotibial Band Syndrome Demonstrate Atypical Hip and Knee Kinematics

Reed Ferber, Brian Noehren, Joseph Hamill, Irene S. Davis

Hamstring Strain Injuries: Recommendations for Diagnosis, Rehabilitation, and Injury Prevention

Bryan C. Heiderscheit, Marc A. Sherry, Amy Silder, Elizabeth S. Chumanov, Darryl G. Thelen

Kinesiology of the Hip: A Focus on Muscular Actions

Donald A. Neumann

The Influence of Abnormal Hip Mechanics on Knee Injury: A Biomechanical Perspective

Christopher M. Powers

Distinct Hip and Rearfoot Kinematics in Female Runners With a History of Tibial Stress Fracture

Clare E. Milner, Joseph Hamill, Irene S. Davis

The Architectural Design of the Gluteal Muscle Group: Implications for Movement and Rehabilitation

Samuel R. Ward, Taylor M. Winters, Silvia S. Blemker

Treatment of an Individual With Piriformis Syndrome Focusing on Hip Muscle Strengthening and Movement Reeducation: A Case Report

Jason C. Tonley, Steven M. Yun, Ronald J. Kochevar, Jeremy A. Dye, Shawn Farrokhi, Christopher M. Powers

Strengthening and Neuromuscular Reeducation of the Gluteus Maximus in a Triathlete With Exercise-Associated Cramping of the Hamstrings

Tracey Wagner, Nazly Behnia, Won-Kay Lau Ancheta, Richard Shen, Shawn Farrokhi, Christopher M. Powers

 

Femoroacetabular Impingement in a Running Athlete

Peter S. Ames, Christie S. Heikes

Enchondroma in a Running Athlete With Persistent Mid-Thigh Pain

Evangelos Pappas, Bohdanna T. Zazulak, Lee D. Katz

February 2010 Abstracts

ARTIGO DO MÊS - 29/2009

Effect of Medial Arch Support on Displacement of the Myotendinous Junction of the Gastrocnemius During Standing Wall Stretching

Do-Young Jung, Eun-Kyung Koh, Oh-Yun Kwon, Chung-Hwi Yi, Jae-Seop Oh, Jong-Hyuck Weon

DOI: 10.2519/jospt.2009.3158 / J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(12):867-874. doi:10.2519/jospt.2009.3158

STUDY DESIGN: Controlled laboratory study.

OBJECTIVES: To examine the effects of standing wall stretching with and without medial arch support (WMAS versus WOMAS) on the displacement of the myotendinous junction (DMTJ) of the medial gastrocnemius, rearfoot angle, and navicular height in subjects with neutral foot alignment and pes planus.

BACKGROUND: Standing wall stretching is often prescribed to increase ankle dorsiflexion range of motion for sports fitness and rehabilitation. However, the effect of standing wall stretching WMAS on DMTJ is unknown.

METHODS: Fifteen subjects with neutral foot alignment and 15 subjects with pes planus performed standing wall stretching under WMAS and WOMAS conditions. Measurements of DMTJ and rearfoot position were performed using ultrasonography and video imaging. Navicular height was measured using a ruler. Dependent variables were examined with a 2-way mixed-design analysis of variance. The 2 factors were foot type (neutral foot versus pes planus) and stretching condition (WMAS versus WOMAS).

RESULTS: There were significant interactions of medial arch support by foot type for DMTJ, rearfoot angle, and navicular drop (P<.001). A post hoc paired t test showed that standing wall stretching in the WMAS condition significantly increased the DMTJ, compared to stretching in the WOMAS condition, in subjects with neutral foot (mean ± SD, 9.6 ± 1.6 versus 10.5 ± 1.6 mm; difference, 0.9 mm; 99% CI: 0.4-1.4 mm) and in those with pes planus (10.0 ± 1.8 versus 12.7 ± 2.0 mm; difference, 2.7 mm; 99% CI: 1.9-3.5 mm) (P<.001). When comparing WOMAS and WMAS, the difference in DMTJ (1.8 mm; 99% CI: 0.9-2.7 mm) was significantly greater in subjects with pes planus than in those with neutral foot (P<.001).

CONCLUSION: Standing wall stretching with medial arch support maintained subtalar joint neutral position and increased the length of the gastrocnemius in subjects with pes planus. When prescribing standing wall stretching, clinicians need to emphasize the use of medial arch support to effectively stretch the gastrocnemius in subjects with pes planus.

KEY WORDS: ankle stretching, myotendinous junction, standing wall stretching, ultrasonography

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

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Faculdade de Motricidade Humana

COOL-DOWN PROGRAM FOR DANCERS

Na 19ª conferência anual da INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR DANCE MEDICINE & SCIENCE (IADMS) realizado em Haia - Holanda entre os dias 29 e 31 de Outubro de 2009, apresentámos um tema , em conjunto com o Prof. Luis Xarez da Faculdade de Motricidade Humana, sobre "COOL-DOWN PROGRAM FOR DANCERS"

Aqui fica uma breve sintese das ideias-chaves apresentadas

WHY dancers should do cool-down program?

The cool down program is just as important as the warm up to ensure muscle protection from extreme soreness, to help effort recovery, to prevent unforeseen injuries and allows the heart rate to return to normal. The main aim of the cool down program is to promote active recovery and return the body to a pre exercise, or pre work out level.

During a strenuous dancing activity body´s dancers go through a number of stressful processes. Neuromuscular system, tendons and joint structures get damaged, and waste products build up within your body. The cool down program, performed properly, will assist your body in its repair and recovery process. One area the cool down will help with is "post exercise muscle soreness."

 

WHAT it is?

Cool down exercises usually consist of slower dancing, relaxation exercises and active stretches exercises that are designed to lower your heartbeat after dancing and contribute for active recovery after a hard work activity. Making the cool down a permanent part of your regular dance routine is recommended helping a better physically recovery.

 

WHEN should dancers do this program?

Dancers must develop and perform an appropriate cool down exercises routine after dancing rigorously (class, rehearsal or performance) and before total stop dancing activity.

 

HOW to organize it?

It depends of individual characteristics (age, fitness, technical level) and the context (time of the day, season time, room conditions). There are some items dancers have to follow: duration, intensity and specificity of exercises

 

Key-Points of our warm-down program

1) Pick a slower song and dance to it-just be sure you are still moving your body, but going from a fast paced rhythm to a slower paced rhythm. If you just stop cold turkey after dancing, you will put your body at risk. SOME MOVEMENTS BUT SLOWER RHYTM.

2) ACTIVE STRETCHING EXERCICES of the principal muscles that had been working – this program needs to have a common base (depends on type of Dance) and personnel basis (depends of the past or recent history of injuries or complaints). Goal: Release any tension from the joints and muscles. Specificity and duration of exercises depend of type of dance and individual characteristics.

3) Be sure to take the time to slow down your heartbeat the proper way. Have time and prepare your mind to feel your body and the anatomic regions you feel tired or soreness (special trunk, shoulders, and pelvic girdle – axial joints and postural and respiratory muscles) ACTIVE MIND/BODY RELAXATION EXERCICES.

4) Finally you should then spend two to three minutes lying completely flat and feel your body and your breathing.

WHO should prepare it?

You must do it. Nobody can do it for you. Take an advice and learn with your teacher, other dancers and physical therapists with experience in dance activities BUT DO YOURSELF.


Luis Xarez e Raul Oliveira
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LESÕES NO TÉNIS - CASOS REAIS (6)

RAFAEL NADAL após 2 meses de paragem regressou à competição nos Torneios Masters que antecedem o US Open 2009.

Para já parece estar recuperado, mas o teste principal vai ser no US Open onde os jogos são discutidos à melhor de 5 sets e em piso rápido.

Face ao histórico destas lesões - Tendinopatias crónicas - comentadas ao longo deste blog, os primeiros indicadores são positivos o que confirma a necessidade de repouso que Rafa foi obrigado associado aos tratamentos adequados que a equipa clinica que o acompanha realizou.

No entanto sugere-se moderação na participação dos principais Torneios com períodos de recuperação activa.

Faço votos para que o grande campeão espanhol volte em pleno.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

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Faculdade de Motricidade Humana

LOMBALGIAS NOS ATLETAS (8)

Neste contexto é pertinente a necessidade de uma intervenção mais “ profunda e eficiente“ quando se lida com jovens desportistas com lombalgia, sobretudo recorrente relativamente a outros jovens com a mesma patologia mas sem hábitos de prática desportiva de elevada intensidade.

Poder-se-á justificar esta preocupação, pelo facto de muitas vezes a ocorrência de lombalgia nos adolescentes atletas estar directamente relacionada com a prática desportiva (sobrecarga funcional pela elevada intensidade e/ou cargas não adaptadas ao crescimento e às características fisiológicas das crianças e jovens) sem interferência directa (pelo menos nas fases iniciais) nas actividades quotidianas.

É necessário conhecer bem a modalidade (gestos de risco e elementos técnicos - interacção com os treinadores), ter profundos conhecimentos de anatomia e biomecânica aplicada além de despistar os quadros clínicos/fisiopatológicos que explicam esses sintomas.

Só assim se pode implementar estratégias de avaliação/intervenção/prevenção assentes num modelo pathomecânico.

Por outro lado o tempo e o modo de recuperação pós lombalgia nos jovens atletas está fortemente condicionado pelo desejo/necessidade de não parar e/ou de regresso rápido/precoce à prática desportiva que muitas vezes inclui os mecanismos etiológicos/causais das queixas lombares.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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LOMBALGIAS NOS ATLETAS (7)

São vários os estudos que estudaram o fenómeno de lombalgias em atletas jovens.

Schmidt-Olsen e outros (1991) num estudo com 496 jovens futebolistas (12-18 anos) encontraram uma prevalência anual de lombalgia de 14%.

Hainline (1995) verificou que a lombalgia também era comum nos jovens tenistas por aumento do risco de patologia discal ou quadros de instabilidade lombo-sagrada, associado a esforços em rotação e hiperextensão da coluna (ver imagem abaixo)

Estes estudos reforçam o facto de o treino de elevada intensidade com o factor ”repetição gestual” associado em jovens na fase de crescimento, elevar substancialmente o risco de alterações degenerativas/patológicas com consequentes queixas e repercussões funcionais.

Como o treino de elevada intensidade começa cada vez mais cedo, sobretudo em certas modalidades, as crianças e os jovens constituem uma população de elevado risco no aparecimento de alterações/patologias cada vez mais precoces e mais graves que podem deixar sequelas e repercussões funcionais por vezes irreversíveis.

Por isso, a necessidade de se identificar, reconhecer e compreender os factores de risco para se poder implementar atempadamente estratégias de prevenção e de despiste dessas alterações.

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LOMBALGIAS NOS ATLETAS (6)

Haasbeek e Green (1994), descrevem o caso de 2 raparigas com quadros de lombalgia crónica que interferia com a actividade física/desportiva a quem foram diagnosticadas, só com tomografias e cintigrafias, fracturas de fadiga na asa do sacro.

Os autores sugeriram que face às dificuldades de diagnóstico este problema poderá ser provavelmente mais comum do que a “falta” de diagnósticos parece apontar.

Deste modo as fracturas de stress do sacro devem ser incluídas no diagnóstico diferencial dos jovens atletas com lombalgias recorrentes de caracter mecânico e com gestos intensamente repetidos.

McFarland e Giangarra (1996) registaram 3 raparigas com fracturas de stress ou de fadiga no sacro e que inicialmente não foram diagnosticados por apresentarem quadros de lombalgia crónica com irradiação para a nádega.

Estes autores reconheceram as fracturas de fadiga do sacro como uma potencial causa de lombalgia, especialmente nos jovens atletas com prática desportiva de elevada intensidade.

A maioria dos estudos sobre as lesões da coluna lombar nos(as) ginastas mostram que as queixas aparecem gradualmente e estão directamente relacionadas com a intensidade do treino, com o nível competitivo apresentado e com o número de anos de prática (Caine e colegas, 1996).

Assim parece que os(as) jovens ginastas de elevado nível competitivo constituem um grupo de elevado risco em virtude da sobrecarga na coluna lombar relacionada com uma maior intensidade de treino e com uma maior “duração de exposição” às forças mecânicas, num período de “crescimento osteo-articular e músculo-esquelético” mais rápido e sujeito a diversas transformações fisiológicas (p.ex hormonais).

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LOMBALGIAS NOS ATLETAS (5)

Vain (1981) mostrou que as colunas das jovens ginastas de elite sofrem cargas de compressão significativamente maiores, sobretudo no treino de alto impacto, relativamente aquelas que resultam de outras práticas desportivas.

Goldstein e colegas (1991) encontraram em ginastas de níveis de pré-elite, elite e olímpico cerca de 9%, 43% e 63 % de presença de alterações degenerativas da coluna lombar, apesar da idade jovem.


No mesmo estudo foi encontrado no máximo 15,8% de incidência das mesmas alterações em nadadores com as mesmas cargas horárias de treino semanal. O estudo concluiu, que na ginástica, uma carga de treino semanal superior a 15 horas aumentava potencialmente o risco de lombalgia e de lesões degenerativas lombares (73% dos casos estudados).

Nos ginastas, Yngve (1990) encontrou cerca de 21 % das fracturas de fadiga diagnosticadas a nível das facetas/pares articulares.

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LOMBALGIAS NOS ATLETAS (4)

Halvorsen e outros (1996) concluíram que a frequência de espondilólistesis é muito mais elevada em atletas que realizam movimentos envolvendo amplitudes extremas de flexão/extensão da coluna lombar do que na população normal.

Neste estudo os autores afirmam que as fracturas de stress constituem a causa dominante de espondilólistesis nos atletas jovens.

Numa amostra de 50 indivíduos (30 fem./20 masc.) com espondilólistesis de grau I a maioria tinha entre 15 e 19 anos e 40% dos mesmos referiram lombalgia há mais de 1 ano. Quarenta e cinco sujeitos (90 %) apresentaram o “defeito“ ao nível da 5ª vértebra lombar enquanto que três apresentavam em L3 e 2 em L4.

Os jovens desportistas da ginástica desportiva e rítmica, acrobática e patinagem sobretudo os de elevado nível competitivo sofrem solicitações e cargas biomecânicas sem paralelo nos outros desportos.

Essas solicitações incluem gestos por vezes repetidos até à exaustão, de amplitude extrema de flexão e extensão associados ou não aos movimentos de rotação, bem como “posturas técnicas“ de hiperlordose lombar que podem originar queixas ou mesmos lesões nos diferentes elementos vertebrais (Hall, 1986; Jackson e colegas, 1976).

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LOMBALGIAS NOS ATLETAS (3)

Os jovens atletas envolvidos em desportos com esforços repetidos de flexão e sobretudo de extensão da coluna lombar constituem um grupo de elevado risco no aparecimento de lombalgia muitas vezes causada por lesões ou fracturas de fadiga dos “pares articulares” (L5 é local mais frequente).

Dentro dessas actividades podemos encontrar certos gestos da ginástica, o serviço do ténis ou do voleibol, os lançamentos ou arremessos no atletismo, certos gestos do basquetebol sendo estes apenas alguns exemplos.

Hoje é consensual que estes problemas são adquiridos e se devem aos esforços de elevada intensidade e/ou repetições “sem fim“ em jovens atletas sujeitos a cargas intensas de treino muito precocemente.

Na grande maioria dos casos o “ponto de falência” ocorre nas apófises articulares embora os pediculos também possam ser afectados pelo mesmo problema.

Os profissionais que lidam com esses jovens devem estar atentos aos quadros clínicos que se tornam insidiosos e que se agravam durante ou após a actividade física (provocatória) em geral, e com os esforços em extensão em particular.

Blanda e outros (1993) mostraram que as actividades físicas que incluem gestos intensamente repetidos de hiperextensão ou extensão com rotação da coluna lombar são dolorosos em 98% dos casos.

O diagnóstico precoce é fundamental para evitar consequências futuras bem como o diagnóstico diferencial em caso de queixas persistentes (mais de 3 semanas).

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LOMBALGIAS NOS ATLETAS (2)

A prática desportiva de elevada
intensidade (carga de treino em horas semanais) constituiu para Kujala colegas (1992) um factor de risco associado ao aparecimento de dor lombar nos jovens atletas.

Os índices de flexibilidade e mobilidade articular não apresentaram uma correlação significativa com o aparecimento de lombalgia.

Kujala e outros (1996) num estudo longitudinal de 3 anos, com 98 adolescentes (65 atletas- hóquei no gelo, futebol, skate e ginástica e 33 não atletas) em que foi investigado a ocorrência de lombalgia que tenha persistido pelo menos 1 semana, apontaram para significativas diferenças entre os jovens atletas (45%) e não atletas (18%) .

Estes autores concluíram que a “carga excessiva“ sobre a coluna, durante o período de crescimento intenso e rápido (growth spurt period) implica um risco elevado de ocorrência de lombalgia aguda que é prejudicial para a coluna lombar dos jovens .

Algumas actividades desportivas podem ser benéficas, enquanto que outras poderão aumentar o risco de lombalgia (Mundt e outros, 1993) e de lesões na coluna.

Por outro lado,os estudos com populações juvenis (Salminen e colegas, 1993) sugerem que a prevalência de dores lombares é menor na população “activa” do ponto vista físico ou desportivo.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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TENDINOPATIAS (leituras recomendadas)

Livros:

Tendinopathy in Athletes
Editors: Per Renstrom & Steven Arnoczky Savio Woo

ISBN: 9781405156707 ISBN-10: 1405156708
Publisher: Blackwell Publishing Ltd
Date Published: 14/02/2007
Format: Hardback Book
Pages: 248
Language: English

Evidence-Based Sports Medicine, 2nd Edition
Domhnall MacAuley (Editor), Thomas Best (Editor)
ISBN: 978-1-4051-3298-5
Hardcover
640 pages
March 2007, BMJ Books


HISTOPATHOLOGY OF COMMON TENDINOPATHIES in http://www.clinicalsportsmedicine.com/articles/common_tendinopathies.htm

Tendinopathy -- From Basic Science to Treatment: Molecular Pathology of Tendinopathy
http://cme.medscape.com/viewarticle/569113_6

ARTIGO DO MÊS - (24/2009)

Este é o 1º artigo que coloco neste blog que não é de 2009, mas a sua pertinência e fundamentação continua actual e podem contextualizar bem os problemas que Rafael Nadal como outros atletas (particularmente os voleibolistas, basquetebolistas, saltadores ...) sofrem.

Patellar Tendinopathy in Athletes: Current Diagnostic and Therapeutic Recommendations
Peers KHE, Lysens RJJ

Sports Med vol. 35, 71 - 87, 2005

ABSTRACT

Introduction:
Patellar tendinopathy overuse injuries are an exasperating challenge to sport physicians. They can produce significant functional deficit and disability in recreational and professional athletes. Diagnosis and treatment options of patellar tendinopathy are discussed.

Diagnosis and Treatment:
Treatment strategies for patellar tendinopathy are often based on scientifically unsubstantiated beliefs; clinical outcomes are frequently unpredictable.

Diagnosis is typically based on clinical findings. Technological advancement of imaging techniques may offer more diagnostic options. Power Doppler ultrasonography provides an estimation of tissue vascularity independent of the angle of incident beam. It can depict proliferation of vessels in Achilles tendinopathy. When a wider anatomical view is needed, MRI may be used. Histopathologic and biochemical evidence suggests that the underlying pathology of tendinopathy is not an inflammatory tendonitis.

Rather, it is a degenerative tendinosis characterized by variable fibrosis and neovascularization, with increased celluarity due to the presence of fibroblasts. It appears that earlier reports concerning signs of inflammation may have been a misinterpretation of degenerative aspects of tendinosis. On the molecular level, clinical symptoms and nonhealing features of tendinosis are precluded by increased expression of cyclo-oxygenase-2 and transforming growth factor-β1 along with increased platelet-derived growth factor and metalloproteinase. Yet, tendons injected with a cytokine preparation demonstrate only mild, seemingly reversible tendon injury without matrix damage or evidence of collagen degradation.

Conservative management may include the following: correcting training errors to prevent injury, maintaining flexibility of the quadriceps and hamstring muscles, correcting biomechanical abnormalities, rest, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (questionable since tendinopathy is a degenerative, noninflammatory condition), corticosteroids, ice, extracorporeal shock-wave therapy, and rehabilitation.

In vivo trials of peritendinosus tissue in exercise have shown increased metabolic activity and increased formation of collagen type I in response to acute exercise, suggesting that eccentric exercise may directly counteract the failed healing response of tendinosis.

At this point, it is not possible to determine one exercise program as superior to others. Practical guidelines for an eccentric patellar tendon training program include the use of decline squats; exercise once or twice daily for a minimum of 12 weeks; pain during exercise tolerated (increased pain the next day not allowed); and increase in the number of repetitions, speed of movement, and load when pain becomes less painful.

Surgical management may be considered if patellar tendinopathy symptoms and functional impairment persist past 6 months after initiation of conservative treatment.

Conclusion:
Improved knowledge concerning the noninflammatory, degenerative pathology of chronic tendinopathy may serve to prompt clinicians to shift their therapeutic focus from anti-inflammatory approaches to a more complete rehabilitation based on eccentric exercises.

LESÕES NO TÉNIS - CASOS REAIS (4)

RAFAEL NADAL NÃO VAI DEFENDER O SEU TÍTULO EM WIMBLEDON

NADAL INJURY DILEMMA

in MARCA de 19 de Junho/2009 -http://www.marca.com/2009/06/19/tenis/wimbledon/1245435541.html

"El número uno del mundo Rafa Nadal no podrá defender su título en Wimbledon, al no haber podido superar las molestias que sufre en ambas rodillas desde hace tiempo."

"Quiero tomarme un tiempo para recuperarme y trataré de regresar lo antes posible con la mentalidad al cien por cien para ganar. El problema ahora mismo es que estoy jugando pensando más en las rodillas que en el partido y así es muy difícil jugar", explicó el balear.

Reconoció que los deportistas "convivimos con dolores" y admitió que "realmente uno no sabe dónde está el límite y hasta dónde uno puede llegar".

Y yo realmente creo que en este momento he llegado al límite y necesito una limpieza para volver con fuerza", observó. "Llevo ya nueve meses jugando con dolor en la rodillas y uno va haciendo esfuerzos semana tras semana, pero en Madrid realmente hice otra prueba que me dijo lo que tenía, dos edemas en cada rodilla", comentó.

También señaló que para él darse de baja de esta competición era "difícil de aceptar" y reconoció que nadie estaba más "decepcionado" que él mismo.
"Durante toda mi vida, Wimbledon es uno de los torneos más especiales, si no el más especial, y poder jugar aquí como número uno por primera vez... es duro, ya conoces al público. He intentado todo lo que he podio para jugar pero es imposible. Quiero estar listo para el año que viene y lograr buenos resultados".

Nadal quiere "tiempo para recuperarse de este golpe" y admitió que no ha podido entrenar "como se debe, siempre más pendiente de las rodillas". Además, indicó que se trataría de un tiempo "largo" para recuperarse, "pero realmente recuperarme no para ir poniendo parches como se han ido poniendo estos últimos meses".
Aunque no supo explicar cuál creía él que había sido la causa para llegar a esta situación física, dijo que quizá "querer forzar siempre semana tras semana", aunque reconoció que no sabía cuándo debería haber parado."

Já em 15 de Fevereiro, poucas semanas depois do Australian Open que Nadal venceu com brilho, Rafa teve que parar 2/3 semanas na sequência da final do Torneio de Roterdão (ver post de 15 de Fev LESÕES NO TÉNIS - CASOS REAIS (1) ). Apesar de ter optado por não jogar o Masters e ter antecipado o final da época o período de férias e de recuperação não foi suficiente para resolver as tendinopatias que o afectam.

A 9 de Junho e na sequência da desistência do Torneio de Queens e da derrota em Roland Garros nos oitavos de final onde Rafa procurava um inédito 5ª título consecutivo, voltei a comentar no post LESÕES NO TÉNIS - CASOS REAIS (3) a situação de Rafael Nadal.

Infelizmente para os amantes do ténis confirma-se o que então escrevemos e tememos que esta paragem possa ser prolongada (algumas semanas/meses).

RELEMBREMOS AS IDEIAS-CHAVE QUE DEVEMOS TER EM CONTA:

COMENTÁRIO 1
Esta condição que parece persistir desde há vários meses sugere uma situação de "tendinosis" que implica algumas alterações estruturais dos tendões, que no tipo de jogo de Nadal são intensamente solicitados, o que exige tempo, paciência e trabalho de requilibrio miofascial/reorganização funcional. Não há tratamentos milagrosos nem com 100% de sucesso. Se assim fosse já em Fevereiro teria dados esstes resultados e sobretudo na pausa do final da época passada.

COMENTÁRIO 2

As criticas que Nadal faz, tal como outros tenistas profissionais ao calendário sobrecarregado de competições fazem todo o sentido e dever-se-á repensar todo o calendário competitivo (tendo em atenção a sáude dos atletas com eixo prioritário)

COMENTÁRIO 3
Perante estas informações e com um quadro clinico de sinais e sintomas que persistem há "vários meses", provavelmente 2 semanas de tratamento não serão suficientes para R Nadal estar ao melhor nível em Wimbledon. APESAR DE TODA A COMPETÊNCIA, BOA VONTADE E EMPENHAMENTO quer de Nadal quer da equipa clinica que o acompanha, sendo reais as queixas existentes há vários meses sugerem uma situação de tendinose (alterações estruturais do Tendão do quadricipite) bilateral que exige mais tempo e regresso gradual à competição.

RELEMBREMOS QUE DEPOIS DOS TORNEIOS EM RELVA VEM OS TORNEIOS EM PISO RÁPIDO O QUE AMPLIAM/POTENCIAM OS RISCOS PARA O APARELHO EXTENSOR.

O prognóstico para o curto-prazo não é muito favorável, pelo que os amantes do ténis e sobretudo os nuestros hermanos espanhois deverão estar preparados para uma pausa mais prolongada do seu idolo e campeonissímo Rafael Nadal

El doctor Cotorro, médico de la Federación Española y responsable del centro MAPFRE de medicina del tenis, precisó que Nadal "presenta, una vez realizadas las pruebas pertinentes (RNM, ecografía y gammagrafía ósea) una "tendinitis de inserción" de ambos tendones cuadricipitales con ligero edema óseo en ambos polos superiores de rótula".
"Será sometido a tratamiento intensivo a base de antinflamatorios orales, mesoterapia local más fisioterapia (Magnetoterapia, termoterapia) así como potenciación muscular progresiva de ambos cuádriceps", añadió. Nadal regresará a la actividad deportiva de forma progresiva "a partir de las 48 horas de tratamiento". Diz a notícia da Marca

Muitas 48 horas vão passar ...infelizmente para Rafa e para o mundo do ténis...

COMENTÁRIO 4

Não há evidência cientifica que este tipo de tratamentos preconizada seja o mais eficiente nem garantias que se invertam as alterações estruturais dos tendões em pouco tempo e muito menos em 48 horas. Não há tratamentos milagrosos no caso das tendinopatias crónicas nem tipos de tratamento com 100% de sucesso.

Para mais informações ver TENDINOPATIA PATELAR (1) a TENDINOPATIA PATELAR (6) de Março de 2009 onde se desenvolve este tema, particularmente o post (6) sobre a intervenção terapêutica. Algumas vezes pode-se "mascarar" o problema por algum tempo, iludir algumas queixas mas "a factura" acaba sempre por aparecer.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
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Faculdade de Motricidade Humana

ARTIGO DO MÊS - (23/2009)

Alterations in Knee Joint Laxity During the Menstrual Cycle in Healthy Women Leads to Increases in Joint Loads During Selected Athletic Movements

Park, S-K, Stefanyshyn, D. J., Ramage, B., Hart, D.A., Ronsky, J.L.
Am J Sports Med June 2009 vol. 37 no. 6 1169-1177

http://ajs.sagepub.com/content/37/6/1169.abstract

Background: It has been speculated that the hormonal cycle may be correlated with higher incidence of ACL injury in female athletes, but results have been very contradictory.

Hypothesis: Knee joint loads are influenced by knee joint laxity (KJL) during the menstrual cycle.

Study Design: Controlled laboratory study.

Methods: Serum samples and KJL were assessed at the follicular, ovulation, and luteal phases in 26 women. Knee joint mechanics (angle, moment, and impulse) were measured and compared at the same intervals. Each of the 26 subjects had a value for knee laxity at each of the 3 phases of their cycle, and these were ordered and designated low, medium, and high for that subject.
Knee joint mechanics were then compared between low, medium, and high laxity.

Results: No significant differences in knee joint mechanics were found across the menstrual cycle (no phase effect). However, an increase in KJL was associated with higher knee joint loads during movement (laxity effect). A 1.3-mm increase in KJL resulted in an increase of approximately 30% in adduction impulse in a cutting maneuver, an increase of approximately 20% in knee adduction moment, and a 20% to 45% increase in external rotation loads during a jumping and stopping task

Conclusion: Changes in KJL during the menstrual cycle do change knee joint loading during movements. It was found that increased KJL during the menstrual cycle leads to greater knee joint loads in selected high-risk movements in healthy young women. It was also found that the influence of hormones on KJL was subject specific, possibly explaining why some female athletes are more prone to ACL injuries than others. As a significant relationship exists between KJL and knee joint loads in female athletes, it will be necessary to apply the findings to more practical situations as a way of reducing ACL injury rates for female athletes.

Clinical Relevance: Our findings will be beneficial for researchers in the development of more effective ACL injury prevention programs.

Keywords: knee joint laxity (KJL); menstrual cycle; knee joint loads; ACL injury

ARTIGO DO MÊS - (22/2009)

Delayed Vastus Medialis Obliquus to Vastus Lateralis Onset Timing Contributes to the Development of Patellofemoral Pain in Previously Healthy Men: A Prospective Study

Am J Sports Med June 2009 37:1099-1105

http://ajs.sagepub.com/content/37/6/1099.abstract

ABSTRACT

Background: Delayed onset of vastus medialis obliquus activity has been described in patellofemoral pain patients. No prospective study investigating the development of patellofemoral pain has tested the onset timing of electromyographic activity of the vastus medialis obliquus and vastus lateralis muscles during a functional task.

Hypothesis: Before the development of patellofemoral pain, subjects demonstrate an altered firing order of the vastus medialis obliquus and vastus lateralis muscles compared with healthy subjects during a functional task.

Study Design: Cohort study; Level of evidence, 2.

Methods: The onset of vastus medialis obliquus and vastus lateralis activity was measured with surface electromyography during a functional task (rocking back on the heels) in 79 healthy subjects subsequently submitted to a 6-week strenuous basic military training. Afterward, these subjects were reassessed.

Results: Thirty-two percent of the recruits developed patellofemoral pain during training. Patellofemoral pain subjects demonstrated a significant delay of onset of vastus medialis obliquus electromyographic activity compared with the healthy controls (P = .023), even before basic military training. In healthy subjects, no significant differences in electromyographic activity onset of the vastus medialis obliquus compared with the vastus lateralis could be identified before and after basic military training.

A significant delay could be demonstrated in the patellofemoral pain group after basic military training. A binary logistic regression could be constructed wherein the onset of the electromyographic activity of the vastus medialis obliquus and vastus lateralis was withheld in the model. The most optimal cutoff value, which is based on the receiver operating characteristic curve, is a timing difference of −0.67 milliseconds (vastus medialis obliquus – vastus lateralis). The area under the receiver operating characteristic curve is considered as fair (0.68).

Conclusion: Delayed onset of electromyographic activity of the vastus medialis obliquus–vastus lateralis is one of the contributing risk factors to the development of patellofemoral pain.

Although the cause of PFP is multifactorial, the delayed onset of EMG activity of the VMO was withheld in a logistic regression model, signifying that this single risk factor has a predictive value in the development of this condition.

LESÕES NO JOELHO DAS BAILARINAS (6)

ANÁLISE MORFO-FUNCIONAL DO EN-DEHORS (4)

Muitas das lesões por sobrecarga que acontecem na dança podem estar relacionadas com um turnout incorrecto, provocando stress excessivo na coluna, ancas, joelhos e pés (Clippinger, 2005).

Os músculos e tendões vão também limitar a amplitude de movimento na anca, podendo igualmente ser contrariados através de exercícios de aumento de flexibilidade, fortalecimento em grandes amplitudes de movimento e alongamento (Clippinger, 2005).

Um dos ligamentos de maior importância para o bailarino é o ílio-femural que é reforço anterior da cápsula articular (um dos ligamentos mais fortes do corpo) e limita os movimentos de rotação externa e de hiper-extensão da anca. Um alongamento precoce deste ligamento, em conjunto com a cápsula, pode ser importante na aquisição de um turnout máximo.

Assim, os bailarinos que geneticamente apresentam laxidão ligamentar podem adquirir um maior turnout, mesmo quando não apresentam um ângulo ideal de anteversão do colo do fémur (Clippinger, 2005).

Dado que, em carga, o ângulo de turnout pode ser ganho, não só através da rotação externa da anca mas de uma rotação adicional realizada pelas restantes articulações do membro inferior utilizando a fricção, foi chamada a esta manobra, overturning, ou se for excessivo, forcing turnout. Este é um mecanismo com um papel importante na etiologia das lesões não-traumáticas na dança, pelo excesso de carga exercido nos tecidos (Negus et. al, 2005).

Coplan (2002) e Negus et al. (2005), definiram o conceito de "turnout compensado".

Este surge como sendo a diferença entre o ângulo de turnout funcional (ângulo assumido activamente em qualquer uma das cinco posições) e o total de rotação externa passiva das duas ancas

A esta diferença foram também dados os nomes de “Rotação externa não realizada na anca” ou “Rotação externa abaixo da anca”.

Ryan e Stephens (1987) descreveram que forçar os pés para adquirir a posição de turnout para além da amplitude permitida pelas ancas, é provavelmente o erro mais sério que o bailarino pode realizar.

Ana Azevedo e Raul Oliveira, Fisioterapeutas
Consulta do Bailarino
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
Av. D. João I, nº 8, Oeiras
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LESÕES NO JOELHO DAS BAILARINAS (5)

ANÁLISE MORFO-FUNCIONAL DO EN-DEHORS (3)

Para além de aumentar o risco de lesão, um turnout inadequado pode interferir com o desenvolvimento de skills ou condicionar técnicas/gestos de dança.

Os bailarinos que o realizam, frequentemente desenvolvem compensações indesejáveis, de forma a manter o equilíbrio. Entre as mais frequentes encontram-se:

1) os pés em pronação (overpronation ou rolling in) provocam um aumento da rotação tibial externa levando a alterações no alinhamento quer da articulação patelo-femural (componente valgizante sobre a patela) quer da articulação femuro-tibial (acentuam o valgismo). Ver imagem acima

2) Os joelhos em hiperextensão que aumentam a componente de instabilidade femuro-patelar

3) A excessiva anteversão da bacia associada à hiper-lordose lombar acentuam as alterações anteriores.

Estas compensações/limitações originam assim alterações do alinhamento biomecânico do membro inferior/bacia/coluna com impacto em posturas/gestos indesejáveis para o ballet, enquanto impedem que o bailarino progrida de forma normal na execução de movimentos cada vez mais exigentes (Bennel et al., 1999; Coplan, 2002; Clippinger, 2005; Negus, Hopper & Briffa, 2005).

Estes hábitos/gestos exaustivamente repetidos vão impedir um adequado desenvolvimento da coordenação neuromuscular e força (p ex. nos rotadores externos profundos), uma diminuição da flexibilidade capsulo-ligamentar e músculo-tendinosa ao nível da anca, colocando um obstáculo morfofuncional ao aumento fisiológico do turnout. (Clippinger, 2005).

Um turnout correcto requer mobilidade articular, força e flexibilidade musculares e um padrão de activação neuromuscular adequados no segmento lombo-sacro-pélvico-femural.

Apesar da estrutura anatómica ser um importante factor que limita a execução do turnout, os bailarinos podem aumentá-lo através de uma melhor compreensão da biomecânica e pela execução de exercícios específicos.

A aquisição de um turnout correcto é essencial, não só para o desenvolvimento de skills técnicos mas também para a prevenção de lesões.

Ana Azevedo e Raul Oliveira, Fisioterapeutas

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LESÕES NO JOELHO DAS BAILARINAS (4)

ANÁLISE MORFO-FUNCIONAL DO EN-DEHORS (2)

Uma limitação anatómica na rotação externa da anca tem uma grande influência na técnica do bailarino e aumenta o risco de lesões, sobretudo as de sobrecarga/ overuse (Ryan et al., 1988), pois essa falta de rotação externa acaba por ser compensada por segmentos adjacentes como o joelho, a tíbio-társica e pé e ainda pela região lombo-sagrada.

Idealmente, o en dehors é alcançado principalmente por uma rotação externa máxima da anca, com uma pequena contribuição do joelho, tibio-társica e pé (Gelabert, 1977; Dunn, 1965, Sammarco, 1987, Sammarco, 1986).

Apesar de teoricamente a posição de en dehors envolver 90º de rotação externa em cada anca, a maioria dos bailarinos chegam a ter entre 60º e 70º (Ryan et al., 1988; Hardaker et al., 1986).

Assim, o en dehors envolve uma suficiente amplitude de rotação externa da anca (55º a 70º), rotação externa do joelho (10º) e perna (12º) e abdução do ante-pé (Ryan et al., 1988).

Segundo Thomasen (1982) os bailarinos atingem os 180º de turnout, fazendo 70º de rotação externa da anca unilateralmente, 5º de rotação externa da tíbia unilateralmente e 15º de rotação externa em cada pé.

Alguns bailarinos conseguem atingir os 70º ou mais, de rotação externa da anca, sendo esta a forma ideal de atingir os 180º. Mas, os que apresentam limitações da amplitude de rotação externa na anca só podem atingir os 180º através de compensações noutros segmentos articulares.

O primeiro ajustamento deve ocorrer nas ancas, porque um estudante de dança que force os pés a rodar para fora (do joelho para baixo) enquanto os joelhos estão rodados para dentro (ver imagem de cima) pode criar uma excessiva torsão tibial externa com repercussões no alinhamento biomecânico do aparelho extensor/patela e provocar uma alterações artrocinemáticas nas superfícies articulares do joelho (Warren, 1989; Arnheim, 1991), podendo também facilitar o rolling-in dos pés.

Estas limitações se não forem despistadas e se as compensações referidas forem encorajadas por quem insiste apenas no ganho da amplitude máxima de en-dehors, o risco de lesões à distância é elevado (Coplan, 2002, Gilbert et al., 1998).

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