LOMBALGIAS (9)

A lombalgia é um “fenómeno” comum na sociedade actual

(Thorbjörnsson, Alfredsson, Fredriksson, Michélsen, Punnet, Vingard, Torgén & Kilbom, 2000).

O grande impacto psicológico, social e económico que os problemas e queixas lombares têm nos indivíduos e nas sociedades mais desenvolvidas tem estimulado os estudos sobre a sua prevalência e sobre a influência dos diferentes factores de risco a ela associados - Biomorfológicos e psicossociais - em diferentes grupos populacionais e/ou faixas etárias.

A incidência cumulativa de lombalgia na população em geral, relativamente ao tempo total de vida, atinge em termos absolutos valores entre os 60 e os 80% (Nachemson, 1976; Frymoyer, Pope, Clements, Wilder, MacPherson & Ashikaga, 1983; Kelsey & White, 1980; Balagué, Dutoit & Waldburger, 1988).

A maioria dos episódios de lombalgia ocorre na vida adulta (principalmente no adulto jovem e na “meia-idade” - 20 - 55 anos) tornando-se cerca de 10% desses episódios crónicos (com uma duração sempre superior a 3 meses), causando problemas de incapacidade aos indivíduos e problemas de natureza sócio-económica à sociedade (Anderson, 1981; Frymoyer, 1988; Von Korff, 1994).

Estes factores fazem com que esta condição seja considerada um “problema de saúde” nas sociedades desenvolvidas, que se inicia logo nos adolescentes (há estudos que indicam que a partir dos 15 anos o padrão de ocorrência de dor lombar é muito similar ao que se encontra no adulto jovem) e tem repercussões no presente e no futuro de uma parte significativa da população, principalmente na sua idade de vida activa.

Embora actualmente se possua um conhecimento mais aprofundado dos mecanismos fisiopatológicos e biomecânicos que se encontram relacionados com as queixas lombares, frequentemente estes não conseguem explicar totalmente, por si só, os sintomas apresentados pelo indivíduo e a incapacidade que daí resulta. ver LOMBALGIAS (8)

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

LOMBALGIAS (8)

LOMBALGIA CRÓNICA

A dor lombar tem uma origem num problema físico e tem uma componente neurofisiológica, num sujeito único num contexto social particular.

Mas o impacto que a dor pode colocar, extravasa largamente os domínios físicos e biológico.

Há um conjunto de factores psicossociais e culturais que influenciam a forma como o sujeito no seu contexto socio-profissional lida com a dor e com os seus efeitos no desempenho funcional, o que faz e no que acredita para resolver o seu problema e ainda como é que as outras pessoas, os diferentes profissionais de saúde e a sociedade fazem para o ajudar a resolver os sintomas e a enfrentar o seu problema.

Isto reflecte um modelo biopsicossocial defendido por Waddell, G. (1998) que sugeriu o esquema abaixo representado.

O fenómeno da dor lombar integra-se em domínios mais abrangentes onde entram as crenças e as atitudes do sujeito, as características de personalidade, stress psicológico, comportamento perante a dor e ambiente social.

No caso das lombalgias recorrentes e crónicas devemos ter sempre em conta este modelo

Numa frase podemos dizer que DEVEMOS TRATAR O PACIENTE COM LOMBALGIA, COMO SUJEITO INDIVIDUAL E INTEGRADO NO SEU CONTEXTO FUNCIONAL . Não se tratam patologias, imagens (Rx; Ressonância Magnética, etc.), diagnósticos mas sim pessoas concretas com problemas reais que vão mudando.

DOR LOMBAR PERSISTENTE - FACTORES A DESPITAR (E. Thomas et al. (1999), BMJ;318:1662-7

- Elevado stress psicológico
- Baixa Auto-Percepção do estado de saúde
- Níveis reduzidos de actividade física regular / sedentarismo
- História anterior de dor lombar
- Hábitos tabágicos /alcoólicos
- Desemprego, insatisfação no trabalho
- Stress ocupacional e familiar

A DOR É UM FENÓMENO NEUROFISIOLÓGICO, MAS A SUA EXPRESSÃO E IMPACTO NAS NOSSAS VIDAS É ESSENCIALMENTE UM FENÓMENO PSICOSSOCIAL

Neste âmbito existem diversos factores "yellow flags"que podem aumentar o risco de percepção da dor, do desenvolvimento de processos recidivantes ou crónicos com implicações no desempenho funcional a longo prazo.

1) Atitudes e crenças inadequadas sobre a dor lombar (p.ex. a crença que a lombalgia não- especifica é uma patologia grave)

2) Comportamento perante a dor inadequado (padrão de evitamento total, dramatização e diminuição global de toda a actividade).
3) Problemas na actividade profissional (insatisfação no trabalho)
4) Problemas emocionais/afectivos (depressão, anxiedade, stress, etc.).

Neste caso a abordagem deverá ser multidisciplinar com componentes cognitivas e comportamentais associadas aos estilos de vida activos e a métodos de tratamento centrados na pessoa.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
Av. D. João I, nº 8, Oeiras
309 984 508 /917231718
raulov@netcabo.pt
Faculdade de Motricidade Humana

LOMBALGIAS (7)

LOMBALGIA AGUDA

CLASSIFICAÇÃO

Uma simples e prática classificação que ganha aceitação internacional distingue a lombalgia aguda em 3 sub-tipos ("diagnostic triage")

A) Patologia estrutural grave (Serious spinal pathology)

B) Dor radicular (Nerve root pain/radicular pain)

C) Lombalgia não específica (Non-specific low back pain) - Lombalgia comum

A grande maioria das queixas lombares enquadram-se neste último tipo - Lombalgias comuns.

No entanto, a avaliação deve seguir o raciocínio clínico implícito as essas 3 categorias pelo que a 1ª prioridade é assegurar que a dor é de origem músculo-esquelética e não é uma manifestação à distância de outra patologia de origem não vertebral (ver Red Flags em LOMBALGIAS (5)

De seguida é necessário excluir a presença de patologia estrutural/vertebral séria (p.ex fractura no caso de ter havido antecedente traumático significativo) e despistar se a dor é de origem radicular (ver imagem abaixo).

Os dados obtidos a partir da história clínica devem ser enquadrados, testados e cruzados com os sinais e sintomas obtidos no exame clínico (avaliação da postura, comportamento da dor, avaliação da mobilidade funcional e segmentar, da força muscular, da flexibilidade, da sensibilidade e dos reflexos, testes específicos, avaliação funcional) que nas situações agudas está normalmente condicionado pela dor aguda.

Nem sempre é possível e desejável realizar todos os testes clínicos numa fase aguda onde a dor condiciona a avaliação e o desempenho funcional.

Há diversos testes específicos que poderão ser realizados, embora alguns deles só sejam realizáveis e/ou fiáveis numa fase menos aguda. Em baixo vemos um exemplo como é o caso do Slump teste para analisar a tensão neural adversa (neurodinâmica).

As lombalgias não especificas, numa primeira fase, dispensam os exames complementares imagiológicos como vimos em LOMBALGIAS (3) (GUIDELINES FOR ACUTE NONSPECIFIC LOW BACK PAIN

A avaliação clínica DEVE PERMITIR distinguir qual das 3 categorias de diagnóstico é responsável pelas queixas e dai fazer-se o encaminhamento e orientação terapêuticas adequadas.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
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ARTIGO DO MÊS (12/2009)

Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis

Kochen, Eva Blozik, Martin Scherer, Jean-François Chenot
The Lancet, Volume 373, Issue 9662, 7 February 2009-13 February 2009, Pages 436-437, Michael M

ABSTRACT

BACKGROUND: Some clinicians do lumbar imaging routinely or in the absence of historical or clinical features suggestive of serious low-back problems. We investigated the effects of routine, immediate lumbar imaging versus usual clinical care without immediate imaging on clinical outcomes in patients with low-back pain and no indication of serious underlying conditions.

METHODS: We analysed randomised controlled trials that compared immediate lumbar imaging (radiography, MRI, or CT) versus usual clinical care without immediate imaging for low-back pain. These trials reported pain or function (primary outcomes), quality of life, mental health, overall patient-reported improvement (based on various scales), and patient satisfaction in care received. Six trials (n=1804) met inclusion criteria. Study quality was assessed by two independent reviewers with criteria adapted from the Cochrane Back Review Group. Meta-analyses were done with a random effects model.

FINDINGS: We did not record significant differences between immediate lumbar imaging and usual care without immediate imaging for primary outcomes at either short-term or long-term follow-up. Other outcomes did not differ significantly. Trial quality, use of different imaging methods, and duration of low-back pain did not affect the results, but analyses were limited by small numbers of trials. Results are most applicable to acute or subacute low-back pain assessed in primary-care settings.

INTERPRETATION: Lumbar imaging for low-back pain without indications of serious underlying conditions does not improve clinical outcomes. Therefore, clinicians should refrain from routine, immediate lumbar imaging in patients with acute or subacute low-back pain and without features suggesting a serious underlying condition.

CONCLUSION: We need to identify back-pain assessment and educational strategies that meet patient expectations and increase satisfaction, while avoiding unnecessary imaging.

LOMBALGIAS (6)

Activity and low back pain: A dubious correlation

Schiltenwolf M, Schneider S.
in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19233563?dopt=Citation

EDITORIAL DA REVISTA PAIN de 17 Fev/2009 (alguns excertos para reflectir)

There is no doubt that modern sedentary lifestyle constitutes a severe risk factor for low back pain. Although the working conditions have been humanized, work loss due to back pain is still increasing.

Avoidance of physical activity impairs physical capability and back capacity. Leisure time physical activity gives better prognosis for preventing back pain disability. Additionally, graded and moderate activity is recommended for functional restoration regarding back pain. Learning to be active to prevent and mitigate back pain is a crucial therapeutic goal. (...)

Against this background the idea of a U-shaped correlation between physical activity and self reported low back pain seems amazing: according to this correlation, both physical activity and inactivity can represent a back pain risk factor.

People working in physically demanding jobs that put high levels of stress on their backs are more at risk of developing back problems: occupations associated with physically strenuous work involving one-sided postures, moving, carrying and holding heavy weights, and work typically performed under poor working conditions or bad weather are related with an above-average prevalence of back problems (Schneider S. et al, 2005). We can deduce that the risk of low back pain is associated with the appropriateness of the physical activity performed. (...)

Physical activity is protective – physically and mentally. Whereas power, endurance and flexibility are gained directly, improved mood and social contacts, as well as lowered pain thresholds are reached indirectly. (...)

Furthermore, not duration and intensity alone imply the load of an activity on the back (and other regions of the musculoskeletal system) but the quality of the performance also plays a role: well-balanced activity with regard to power, endurance, flexibility and coordination will do less damage than monotonous, over-ambitious, intensive training sessions. Such inadequate training programs are often associated with high load-levels and a lack of adequate supervision, training plans and sufficient recovery time. (...)

We are still on the way to understanding the influence of activity on the probability of low back pain: it is not a bidimensional relation, but a multidimensional relation. We need longitudinal studies that include aspects of the quality of the activity and of pleasure and mood accompanying the performance.

A VIDA É MOVIMENTO.

LOMBALGIAS (5)

LOMBALGIA - ETIOLOGIAS CONHECIDAS

Apenas em 10%-15% das condições há uma causa/patologia directamente conhecida e responsável pelos sintomas. Exemplos dessas CAUSAS são:

* Fracturas ou outras lesões ósseas (no caso de antecedente traumático major e/ou de patologia de base como osteoporose)

* Patologias dos discos intervertebrais e das articulações vertebrais (normalmente patologia degenerativa). ver imagem acima um exemplo de uma hérnia discal L5/S1

* Estenose do canal (congénita ou adquirida) - é um estreitamento do espaço medular ou foraminal que promove um conflito com as estruturas nervosas (medula e raizes nervosas). Ver imagem acima

* Inflamação e/ou Infecção
* Doenças reumáticas (p.ex espondilite anquilosante)

* Espondilólise / Espondilólistesis com quadros de instabilidade lombo-sagrada (na imagem de cima observa-se o deslocamento anterior de L5 sobre o sacro. Este é o local mais frequente desta patologia que será mais desenvolvida em futuros post)

Uma história clínica cuidadosa bem como um exame clínico associado deve despistar/eliminar a presença de SINAIS DE ALERTA ("RED FLAGS") que indiciam uma patologia local ou regional grave que deve ser imediatamente encaminhada para os serviços competentes

SINAIS DE ALERTA / RED FLAGS
• Age of onset less than 20 years or more than 55 years
• Recent history of violent trauma
• Constant progressive, non mechanical pain (no relief with rest). Pain at nigth. (A DOR NÃO TEM UMA CARACTER MECÂNICO. NÃO ALIVIA NEM AGRAVA COM POSTURAS E/OU MOVIMENTOS ESPECIFICOS)
• Thoracic pain
• Past medical history of malignant tumour
• Prolonged use of corticosteroids
• Drug abuse, immunosuppression, HIV
• Unexplained weight loss. Systemically unwell
• Widespread neurological symptoms ( ex. cauda equina syndrome)
• Structural deformity
• Fever
• Bladder dysfunction (usually urinary retention, occasionally overflow incontinence), sphincter disturbance, saddle anaesthesia, global or progressive weakness in the lower limbs, or gait disturbance.

(in EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFICLOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE (http://www.backpaineurope.org/ )

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

LOMBALGIAS (4)

LOMBALGIAS - recomendações para o tratamento clinico da dor lombar não específica

• Give adequate information and reassure the patient (despitar os casos mais graves e dar apoio e informação correcta ajuda o paciente a tolerar e enfrentar de forma positiva o problema da dor lombar).

• Do not prescribe bed rest as a treatment

• Advise patients to stay active and continue normal daily activities including work if possible (pode haver necessidade de actividade protegida ou condicionada mas não deve ser repouso absoluto).

• Prescribe medication, if necessary for pain relief; preferably to be taken at regular intervals; first choice paracetamol, second choice NSAIDs
• Consider adding a short course of muscle relaxants on its own or added to NSAIDs, if paracetamol or NSAIDs have failed to reduce pain
• Consider (referral for) spinal manipulation for patients who are failing to return to normal activities. (A terapia manual deve ser feita por profissionais competentes e com experiência no tratamento das disfunções da coluna. São mais eficazes nos casos de dor lombar sub-aguda. Para os casos crónicos é necessário uma intervenção multifactorial).

• Multidisciplinary treatment programmes in occupational settings may be an optionfor workers with sub-acute low back pain and sick leave for more than 4 - 8 weeks

in EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFICLOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE (http://www.backpaineurope.org/ )Maurits van Tulder, Annette Becker, Trudy Bekkering, Alan Breen, Maria Teresa Gil del Real, Allen Hutchinson, Bart Koes, Even Laerum, Antti Malmivaara, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care

LOMBALGIAS (3)

LOMBALGIAS - recomendações para o diagnóstico e acompanhamento clinico da dor lombar não específica

GUIDELINES FOR ACUTE NONSPECIFIC LOW BACK PAIN

Based on systematic reviews and existing clinical guidelines.

Summary of recommendations for diagnosis of acute non-specific low back pain:

• Case history and brief examination should be carried out (SABER OUVIR)

• If history taking indicates possible serious spinal pathology or nerve root syndrome, carry out more extensive physical examination including neurological screening when appropriate - PROCURAR SINAIS DE ALERTA PARA DESPISTE DOS CASOS SÉRIOS E ASSOCIADOS AS PATOLOGIA GRAVES (ver à frente os sinais de alerta - RED FLAGS)

• Undertake diagnostic triage at the first assessment as basis for management decisions

• Be aware of psychosocial factors, and review them in detail if there is no improvement (ORIGEM MULTIFACTORIAL - VER POST ANTERIORES)

• Diagnostic imaging tests (including X-rays, CT and MRI) are not routinely indicated for non-specific low back pain. Nem sempre há uma relação linear entre sinais e sintomas obtidos a partir da história clinica /exame clinico e as imagens. Os exames imagialógicos devem ser entendidos como complementares ao exame clínico e não sobrepor-se a ele.

• Reassess those patients who are not resolving within a few weeks after the first visit, or those who are following a worsening course

in EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFICLOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE (http://www.backpaineurope.org/ )
Maurits van Tulder, Annette Becker, Trudy Bekkering, Alan Breen, Maria Teresa Gil del Real, Allen Hutchinson, Bart Koes, Even Laerum, Antti Malmivaara, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care

DOR: CONCEITO E ASPECTOS GERAIS (2)

AVALIAÇÃO DA DOR

Melzack, R. & Wall, P. (1982) dizem que a intensidade e a natureza da dor são influenciados pelas experiências anteriores, pelas memórias que delas temos e pela capacidade de compreender as suas causas e efeitos.
O meio cultural e socio-familiar em que vivemos desempenha um papel essencial na maneira como sentimos, lidamos e nos comportamos perante a dor e/ou sofrimento.
A evolução do conhecimento da anatomia, fisiologia, psicologia e comportamento humano, ajuda-nos a entender melhor o conceito "DOR" nas suas várias dimensões e impactos na vida das pessoas.

A percepção/vivência da dor enquanto sintoma é caracterizada como uma experiência multidimensional, que é personalizada na qualidade e na intensidade somato-sensorial e é condicionada por factores emocionais e psicossociais também singulares.

A Sociedade Americana de Dor descreveu a dor como o 5º sinal vital que deve sempre ser registado ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em que também são avaliados os outros sinais vitais: temperatura, frequência cardíaca, respiração e pressão arterial.

MEDIR A DOR

Sendo a dor uma experiência subjectiva, pessoal e única, não pode ser objectivamente medida por um instrumento padrão que permita a um observador externo determinar um valor universal. A medição de um fenómeno eminentemente subjectivo tem naturalmente uma componente principal também subjectiva.

Para uma avaliação mais detalhada da dor é importante que o Fisioterapeuta que lida com paciente onde a dor seja um sintoma/sinal cardinal, tenha em conta todo um conjunto de variáveis e características individuais, tais como, a idade, o sexo, a etnia, a religião, os valores pessoais e culturais, as experiências anteriores de dor, a educação, o meio social, as patologias e/ou disfunções associadas, entre outras. São todos estes factores que tornam a vivência da dor no sujeito como uma experiência única.

Existem vários métodos para avaliar a percepção/sensação de dor. Podem-se dividir em:

A) Instrumentos unidimensionais aplicados para quantificar apenas a severidade ou a intensidade da dor e usados frequentemente em ambiente clínico para se obterem informações rápidas, não invasivas e válidas sobre a dor e a analgesia.

Podem ser de três tipos:

1. visual analógica: o paciente, através de uma régua, indica a intensidade de sua dor; numa extremidade tem-se “ausência de dor” e na outra “a pior dor possível" . (EVA - ver imagem abaixo)

2. numérica: o paciente quantifica a intensidade de sua dor numa escala de 0 a 10.

3. categórica: o paciente classifica a sua dor como ausente, leve, moderada ou severa.

B) Os instrumentos multidimensionais são aplicados para avaliar e medir as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interacções. As principais dimensões avaliadas são a sensorial, a afectiva e a avaliativa.

Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais e, também, os auto-registos por parte do paciente. Exemplos desses instrumentos são a escala de descritores verbais diferenciais, como Questionário McGill de avaliação da dor

O alívio da dor é actualmente visto como um direito humano básico e, portanto, trata-se não apenas de uma questão clínica, mas também de um imperativo ético que deve envolver todos os profissionais de saúde.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

DOR: CONCEITO E ASPECTOS GERAIS (1)

DOR

A dor é uma condição multidimensional absolutamente única, de difícil e complexa definição, e intrínseca ao próprio sujeito que a sente, vivencia e se confronta com ela. É sempre vivida na primeira pessoa - componente subjectiva - , e só compreensível e acessível ao outro por aquilo que a própria pessoa comunica ou deixa transparecer.

Está presente ao longo de todo o ciclo de vida e não depende apenas de lesão tecidular, mas de todo um vasto conjunto de constrangimentos e factores que nos rodeiam.
Para além dos mecanismos neuronais subjacentes à dor, para além da vivência eminentemente subjectiva que transforma a sensação em percepção e esta em emoção, a dor é igualmente modulada pelo contexto social em que a pessoa está inserida (Cailliet, R., 1999).

Definir DOR é uma tarefa sempre parcial e incompleta.

No entanto Melzack, R. & Wall, P. (1982) descrevem a dor como “uma experiência altamente pessoal e variável que é influenciada pela cultura, conhecimentos, pelo sentir da situação e outras actividades cognitivas”.

O subcomité de taxonomia da dor, da International Association for the Study of Pain (IASP) publicou a sua classificação e descrição do conceito de Dor, tendo sido definida como

“uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a lesão tecidular potencial ou real descritiva em termos dessa lesão”

surgindo a ideia da dualidade entre a nossa concepção, a concepção intuitiva acerca dela (a dor como resultado de alguma agressão) e a componente emocional. A dor surge assim como resultado de uma lesão tecidular potencial ou real, lesão essa que pode nem sempre existir; ao invés, nem sempre a lesão tecidular potencial ou real resulta em dor, ou seja, de um modo mais pragmático, a dor existe quando e onde a pessoa a sente.

A definição apresentada pela IASP, espelha a dificuldade em definir dor de uma forma concreta resultante da heterogeneidade da experiência. A dor é um experiência pessoal, na qual pesam factores fisiológicos, vivências passadas, a educação do indivíduo e a personalidade própria de cada um.

A definição destaca dois componentes, o sensorial e o emocional, correspondendo o primeiro ao estímulo doloroso propriamente dito e ao segundo a resposta associada à carga negativa ligada à experiência. Ressalva, ainda, a não correspondência entre o estímulo e a dor sentida. Ou seja, o mesmo estímulo poderá ser classificado de diferentes maneiras por diferentes indivíduos em contextos também diferentes.

A dor -aguda ou crónica - pode ser uma das condições mais incapacitantes, intrigantes e de maior incidência na saúde. Em muitos casos é o sintoma central que determina a procura de apoio por parte dos indivíduos junto dos profissionais de saúde.

Mais informação em The International Association for the Study of Pain

http://www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Home