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segunda-feira, 3 de maio de 2010

ARTIGO DO MÊS -01/2010

Core Muscle Activation During Swiss Ball and Traditional Abdominal Exercises



Rafael F. Escamilla, Clare Lewis, Duncan Bell, Gwen Bramblet, Jason Daffron, Steve Lambert, Amanda Pecson, Rodney Imamura, Lonnie Paulos, James R. Andrews

J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(5):265-276, Epub 22 April 2010. doi:10.2519/jospt.2010.3073

ABSTRACT



STUDY DESIGN: Controlled laboratory study using a repeated-measures, counterbalanced design.

OBJECTIVES: To test the ability of 8 Swiss ball exercises (roll-out, pike, knee-up, skier, hip extension right, hip extension left, decline push-up, and sitting march right) and 2 traditional abdominal exercises (crunch and bent-knee sit-up) on activating core (lumbopelvic hip complex) musculature.

BACKGROUND: Numerous Swiss ball abdominal exercises are employed for core muscle strengthening during training and rehabilitation, but there are minimal data to substantiate the ability of these exercises to recruit core muscles. It is also unknown how core muscle recruitment in many of these Swiss ball exercises compares to core muscle recruitment in traditional abdominal exercises such as the crunch and bent-knee sit-up.

METHODS: A convenience sample of 18 subjects performed 5 repetitions for each exercise. Electromyographic (EMG) data were recorded on the right side for upper and lower rectus abdominis, external and internal oblique, latissimus dorsi, lumbar paraspinals, and rectus femoris, and then normalized using maximum voluntary isometric contractions (MVICs).

RESULTS: EMG signals during the roll-out and pike exercises for the upper rectus abdominis (63% and 46% MVIC, respectively), lower rectus abdominis (53% and 55% MVIC, respectively), external oblique (46% and 84% MVIC, respectively), and internal oblique (46% and 56% MVIC, respectively) were significantly greater compared to most other exercises, where EMG signals ranged between 7% to 53% MVIC for the upper rectus abdominis, 7% to 44% MVIC for the lower rectus abdominis, 14% to 73% MVIC for the external oblique, and 16% to 47% MVIC for the internal oblique. The lowest EMG signals were consistently found in the sitting march right exercise. Latissimus dorsi EMG signals were greatest in the pike, knee-up, skier, hip extension right and left, and decline push-up (17%-25% MVIC), and least with the sitting march right, crunch, and bent-knee sit-up exercises (7%-8% MVIC). Rectus femoris EMG signal was greatest with the hip extension left exercise (35% MVIC), and least with the crunch, roll-out, hip extension right, and decline push-up exercises (6%-10% MVIC). Lumbar paraspinal EMG signal was relative low (less than 10% MVIC) for all exercises.

CONCLUSIONS: The roll-out and pike were the most effective exercises in activating upper and lower rectus abdominis, external and internal obliques, and latissimus dorsi muscles, while minimizing lumbar paraspinals and rectus femoris activity.


KEY WORDS: crunch, EMG, low back pain, lumbar spine, rectus abdominis, sit-up


The authors test the ability of 8 Swiss ball exercises (roll-out, pike, knee-up, skier, hip extension right, hip extension left, decline push-up, and sitting march right) and 2 traditional abdominal exercises (crunch and bent-knee sit-up) on activating core (lumbopelvic hip complex) musculature

Swiss ball exercises employed in a prone position were as effective or more effective in generating core muscle activity compared to the traditional crunch and bent-knee sit-up. The roll-out and pike were the most effective exercises in activating the core muscles compared to all exercises. Lumbar paraspinal activity was relatively low for all exercises. The sitting march exercise generated the lowest core muscle activity compared to all exercises.

Swiss ball exercises provided a wide range of activation of the core musculature.



IMPLICATION Our findings can be used to help guide core stability training and rehabilitation, using a variety of Swiss ball and traditional abdominal exercises.

quinta-feira, 1 de abril de 2010

REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL

RPG – Reeducação Postural Global


A Reeducação Postural Global (RPG) foi criada em 1980 por Philippe Souchard (fisioterapeuta francês). Trata-se de um método que actua nas patologias/disfunções do sistema músculo-esquelético e que se baseia no princípio do alongamento das cadeias musculares, principalmente dos músculos da estática, que uma vez encurtados originam alterações posturais e problemas músculo-esqueléticos (dor e desconforto, encurtamentos e desequilibrios musculares).

A RPG é um método terapêutico baseado em várias posturas básicas (deitado, sentado e em pé), mantidas por um determinado tempo (aproximadamente 10 a 20 minutos). Estas posturas estáticas são suaves e progressivas e têm como objectivo actuar no conjunto das cadeias musculares. E são realizadas juntamente com exercícios respiratórios. Durante cada sessão, o utente tem uma participação activa, sob a orientação do fisioterapeuta.

Faz-se uma abordagem global colocando todo o corpo em tensão de modo a evidenciar as suas compensações. O principal objectivo da RPG é avaliar e tratar o sujeito como um todo. A abordagem consiste em colocar todo o corpo em tensão evidenciando assim todos os seus encurtamentos e compensações. Todo o trabalho é realizado a nível das fascias, cadeias musculares, diafragma e outros musculos respiratórios.

O tratamento através do método de RPG tem uma duração e frequência variáveis, de acordo com a situação do utente (individual e personalizado). Após uma avaliação inicial é traçado o plano de tratamento que inicialmente poderá ter uma frequência de tratamento de 1 a 2 sessões por semana, que progressivamente se vão espaçando, com a duração de aproximadamente 60 minutos. Apenas deve ser realizada por Fisioterapeutas com formação especifica e com experiência nesta abordagem terapêutica.


É uma técnica com efeitos a longo prazo, pois vai-se corrigindo e/ou evitando compensações que estão como adquiridas na postura corporal

Com este método poderão estar indicadas as patologias/disfunções do sistema músculo-esquelético como:

a) alterações posturais funcionais ou estruturais (escolioses, lordoses, cifoses, rectificação ou inversão das curvaturas fisiológicas);

b) desequilíbrios musculares, hipermobilidade, encurtamentos/diminuição da flexibilidade;

c) queixas dolorosas nos tecidos moles, desalinhamentos articulares, etc.

Serão ensinados também ao utente alguns cuidados, exercícios e posturas que devem ser respeitados ao longo da vida como prevenção, num príncipio de educação para a saúde e promovendo atitudes de autonomia e de co-responsabilização dos utentes/pacientes.



FIsioterapeutas Ana Azevedo, Fátima Sancho, Nuno Morais e Raul Oliveira
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia

Av. D. João I, nº 8, Oeiras
309 984 508 /917231718/ 917776556
raulov@netcabo.pt

domingo, 28 de junho de 2009

LOMBALGIAS NOS ATLETAS (8)

Neste contexto é pertinente a necessidade de uma intervenção mais “ profunda e eficiente“ quando se lida com jovens desportistas com lombalgia, sobretudo recorrente relativamente a outros jovens com a mesma patologia mas sem hábitos de prática desportiva de elevada intensidade.
Poder-se-á justificar esta preocupação, pelo facto de muitas vezes a ocorrência de lombalgia nos adolescentes atletas estar directamente relacionada com a prática desportiva (sobrecarga funcional pela elevada intensidade e/ou cargas não adaptadas ao crescimento e às características fisiológicas das crianças e jovens) sem interferência directa (pelo menos nas fases iniciais) nas actividades quotidianas.



É necessário conhecer bem a modalidade (gestos de risco e elementos técnicos - interacção com os treinadores), ter profundos conhecimentos de anatomia e biomecânica aplicada além de despistar os quadros clínicos/fisiopatológicos que explicam esses sintomas.
Só assim se pode implementar estratégias de avaliação/intervenção/prevenção assentes num modelo pathomecânico.
Por outro lado o tempo e o modo de recuperação pós lombalgia nos jovens atletas está fortemente condicionado pelo desejo/necessidade de não parar e/ou de regresso rápido/precoce à prática desportiva que muitas vezes inclui os mecanismos etiológicos/causais das queixas lombares.
Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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LOMBALGIAS NOS ATLETAS (7)

São vários os estudos que estudaram o fenómeno de lombalgias em atletas jovens.
Schmidt-Olsen e outros (1991) num estudo com 496 jovens futebolistas (12-18 anos) encontraram uma prevalência anual de lombalgia de 14%.
Hainline (1995) verificou que a lombalgia também era comum nos jovens tenistas por aumento do risco de patologia discal ou quadros de instabilidade lombo-sagrada, associado a esforços em rotação e hiperextensão da coluna (ver imagem abaixo)


Estes estudos reforçam o facto de o treino de elevada intensidade com o factor ”repetição gestual” associado em jovens na fase de crescimento, elevar substancialmente o risco de alterações degenerativas/patológicas com consequentes queixas e repercussões funcionais.

Como o treino de elevada intensidade começa cada vez mais cedo, sobretudo em certas modalidades, as crianças e os jovens constituem uma população de elevado risco no aparecimento de alterações/patologias cada vez mais precoces e mais graves que podem deixar sequelas e repercussões funcionais por vezes irreversíveis.

Por isso, a necessidade de se identificar, reconhecer e compreender os factores de risco para se poder implementar atempadamente estratégias de prevenção e de despiste dessas alterações.


Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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sábado, 27 de junho de 2009

LOMBALGIAS NOS ATLETAS (6)


Haasbeek e Green (1994), descrevem o caso de 2 raparigas com quadros de lombalgia crónica que interferia com a actividade física/desportiva a quem foram diagnosticadas, só com tomografias e cintigrafias, fracturas de fadiga na asa do sacro.


Os autores sugeriram que face às dificuldades de diagnóstico este problema poderá ser provavelmente mais comum do que a “falta” de diagnósticos parece apontar.


Deste modo as fracturas de stress do sacro devem ser incluídas no diagnóstico diferencial dos jovens atletas com lombalgias recorrentes de caracter mecânico e com gestos intensamente repetidos.


McFarland e Giangarra (1996) registaram 3 raparigas com fracturas de stress ou de fadiga no sacro e que inicialmente não foram diagnosticados por apresentarem quadros de lombalgia crónica com irradiação para a nádega.

Estes autores reconheceram as fracturas de fadiga do sacro como uma potencial causa de lombalgia, especialmente nos jovens atletas com prática desportiva de elevada intensidade.

A maioria dos estudos sobre as lesões da coluna lombar nos(as) ginastas mostram que as queixas aparecem gradualmente e estão directamente relacionadas com a intensidade do treino, com o nível competitivo apresentado e com o número de anos de prática (Caine e colegas, 1996).


Assim parece que os(as) jovens ginastas de elevado nível competitivo constituem um grupo de elevado risco em virtude da sobrecarga na coluna lombar relacionada com uma maior intensidade de treino e com uma maior “duração de exposição” às forças mecânicas, num período de “crescimento osteo-articular e músculo-esquelético” mais rápido e sujeito a diversas transformações fisiológicas (p.ex hormonais).

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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LOMBALGIAS NOS ATLETAS (5)

Vain (1981) mostrou que as colunas das jovens ginastas de elite sofrem cargas de compressão significativamente maiores, sobretudo no treino de alto impacto, relativamente aquelas que resultam de outras práticas desportivas.

Goldstein e colegas (1991) encontraram em ginastas de níveis de pré-elite, elite e olímpico cerca de 9%, 43% e 63 % de presença de alterações degenerativas da coluna lombar, apesar da idade jovem.


No mesmo estudo foi encontrado no máximo 15,8% de incidência das mesmas alterações em nadadores com as mesmas cargas horárias de treino semanal. O estudo concluiu, que na ginástica, uma carga de treino semanal superior a 15 horas aumentava potencialmente o risco de lombalgia e de lesões degenerativas lombares (73% dos casos estudados).

Nos ginastas, Yngve (1990) encontrou cerca de 21 % das fracturas de fadiga diagnosticadas a nível das facetas/pares articulares.

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sexta-feira, 26 de junho de 2009

LOMBALGIAS NOS ATLETAS (4)

Halvorsen e outros (1996) concluíram que a frequência de espondilólistesis é muito mais elevada em atletas que realizam movimentos envolvendo amplitudes extremas de flexão/extensão da coluna lombar do que na população normal.

Neste estudo os autores afirmam que as fracturas de stress constituem a causa dominante de espondilólistesis nos atletas jovens.




Numa amostra de 50 indivíduos (30 fem./20 masc.) com espondilólistesis de grau I a maioria tinha entre 15 e 19 anos e 40% dos mesmos referiram lombalgia há mais de 1 ano. Quarenta e cinco sujeitos (90 %) apresentaram o “defeito“ ao nível da 5ª vértebra lombar enquanto que três apresentavam em L3 e 2 em L4.



Os jovens desportistas da ginástica desportiva e rítmica, acrobática e patinagem sobretudo os de elevado nível competitivo sofrem solicitações e cargas biomecânicas sem paralelo nos outros desportos.



Essas solicitações incluem gestos por vezes repetidos até à exaustão, de amplitude extrema de flexão e extensão associados ou não aos movimentos de rotação, bem como “posturas técnicas“ de hiperlordose lombar que podem originar queixas ou mesmos lesões nos diferentes elementos vertebrais (Hall, 1986; Jackson e colegas, 1976).




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LOMBALGIAS NOS ATLETAS (3)


Os jovens atletas envolvidos em desportos com esforços repetidos de flexão e sobretudo de extensão da coluna lombar constituem um grupo de elevado risco no aparecimento de lombalgia muitas vezes causada por lesões ou fracturas de fadiga dos “pares articulares” (L5 é local mais frequente).
Dentro dessas actividades podemos encontrar certos gestos da ginástica, o serviço do ténis ou do voleibol, os lançamentos ou arremessos no atletismo, certos gestos do basquetebol sendo estes apenas alguns exemplos.

Hoje é consensual que estes problemas são adquiridos e se devem aos esforços de elevada intensidade e/ou repetições “sem fim“ em jovens atletas sujeitos a cargas intensas de treino muito precocemente.
Na grande maioria dos casos o “ponto de falência” ocorre nas apófises articulares embora os pediculos também possam ser afectados pelo mesmo problema.
Os profissionais que lidam com esses jovens devem estar atentos aos quadros clínicos que se tornam insidiosos e que se agravam durante ou após a actividade física (provocatória) em geral, e com os esforços em extensão em particular.


Blanda e outros (1993) mostraram que as actividades físicas que incluem gestos intensamente repetidos de hiperextensão ou extensão com rotação da coluna lombar são dolorosos em 98% dos casos.
O diagnóstico precoce é fundamental para evitar consequências futuras bem como o diagnóstico diferencial em caso de queixas persistentes (mais de 3 semanas).

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LOMBALGIAS NOS ATLETAS (2)

A prática desportiva de elevada
intensidade (carga de treino em horas semanais) constituiu
para Kujala colegas (1992) um factor de risco associado ao aparecimento de dor lombar nos jovens atletas.

Os índices de flexibilidade e mobilidade articular não apresentaram uma correlação significativa com o aparecimento de lombalgia.

Kujala e outros (1996) num estudo longitudinal de 3 anos, com 98 adolescentes (65 atletas- hóquei no gelo, futebol, skate e ginástica e 33 não atletas) em que foi investigado a ocorrência de lombalgia que tenha persistido pelo menos 1 semana, apontaram para significativas diferenças entre os jovens atletas (45%) e não atletas (18%) .
Estes autores concluíram que a “carga excessiva“ sobre a coluna, durante o período de crescimento intenso e rápido (growth spurt period) implica um risco elevado de ocorrência de lombalgia aguda que é prejudicial para a coluna lombar dos jovens .
Algumas actividades desportivas podem ser benéficas, enquanto que outras poderão aumentar o risco de lombalgia (Mundt e outros, 1993) e de lesões na coluna.

Por outro lado,os estudos com populações juvenis (Salminen e colegas, 1993) sugerem que a prevalência de dores lombares é menor na população “activa” do ponto vista físico ou desportivo.


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LOMBALGIAS NOS ATLETAS (1)


A lombalgia ou dor lombar constitui uma das queixas mais frequentes dos jovens atletas sobretudo em determinadas modalidades desportivas.

Actualmente registamos 2 realidades distintas :

a) com o aumento da intensidade da prática desportiva em modalidades individuais e colectivas e com a precocidade do inicio dessa prática (ginástica, ténis, judo, artes marciais, voleibol, basquetebol, etc.), certos jovens desde idades muito novas sofrem de dores lombares;

b) no pólo oposto, também há uma diminuição da condição física nos jovens com hábitos de vida sedentários (ver televisão, tempo livre dedicado a jogos de computador) o que tem contribuído para um aumento do fenómeno de lombalgia nos adolescentes sedentários.

Na população desportiva em geral, foi estimado que de todas as lesões desportivas, cerca de 15% envolviam lesões ou queixas na coluna (Maxwell e Spiegal, 1990). No entanto havia valores de prevalência diferentes consoante os tipos de desporto praticado, os níveis de competição e ainda a idade e o sexo dos praticantes.

Spencer e Jackson (1983) calcularam que 10% das lesões desportivas estavam relacionadas com disfunções/alterações da coluna e cerca de 75% dos atletas de elevado rendimento já tinham tido pelo menos uma vez na vida queixas lombares.

Daí a necessidade das disfunções da coluna vertebral serem analisados, compreendidos, precocemente diagnosticados e tratados de forma adequada, desde as idades mais jovens para se evitar o desenvolvimento de problemas crónicos e incapacidades residuais.
Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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segunda-feira, 1 de junho de 2009

ARTIGO DO MÊS - (21/2009)


Fitness, Motor Competence, and Body Composition Are Weakly Associated With Adolescent Back Pain
Mark Perry, Leon Straker, Peter B. O'Sullivan, Anne Smith, Beth Hands

J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(6):439-449,



STUDY DESIGN: Cross-sectional survey.

OBJECTIVES: To assess the associations between adolescent back pain and fitness, motor competence, and body composition.

BACKGROUND: Although deficits in physical fitness and motor control have been shown to relate to adult back pain, the evidence in adolescents is less clear.

METHODS AND MEASURES: In this cross-sectional study, 1608 “Raine” cohort adolescents (mean age, 14 years) answered questions on lifetime, month, and chronic prevalence of back pain, and participated in a range of physical tests assessing aerobic capacity, muscle performance, flexibility, motor competence, and body composition.A history of any diagnosed back pain in the adolescent was obtained from the primary caregiver.

RESULTS: After multivariate logistic regression analysis, increased likelihood of back pain in boys was associated with greater aerobic capacity, greater waist girth, and both reduced and greater flexibility.

Back pain in girls was associated with greater abdominal endurance, reduced kinesthetic integration, and both reduced and greater back endurance. Lower likelihood of back pain was associated with greater bimanual dexterity in boys and greater lower extremity power in girls.

CONCLUSION: Physical characteristics are commonly cited as important risk factors in back pain development. Although some factors were associated with adolescent back pain, and these differed between boys and girls, they made only a small contribution to logistic regression models for back pain. The results suggest future work should explore the interaction of multiple domains of risk factors (physical, lifestyle, and psychosocial) and subgroups of adolescent back pain, for whom different risk factors may be important.

KEY WORDS: motor control, physical performance, Raine, spinal pain
The authors assess the associations between adolescent back pain and fitness, motor competence, and body composition.


Comentário


A lombalgia é um problema de natureza multifactorial transversal a todas os faixas etárias e sociedades. Na grande maioria das vezes deve ser entendido como uma experiência normal de vida e em cerca de 80 a 85% dos casos é considerada mesmo como inespecifica ou lombalgia comum sem ter uma diagnóstico ou causa directamente conhecido e associado


Os estudos epidemiológicos são necessários para se compreender melhor a etiologia, os factores de risco e o impacto que a lombalgia, como qualquer outro problema de saúde, tem nas sociedades modernas e nos seus diferentes grupos sociais. Pensamos que a análise e a compreensão dos factores de risco e a interpretação da sua inter-relação podem ajudar a desenvolver programas de despiste precoce e de prevenção melhor sucedidos.


Esta temática requer assim, uma abordagem multidisciplinar assente em estudos prospectivos, longitudinais que incluam aspectos músculo-esqueléticos- dimensão biofísica- aspectos afectivo-emocionais e cognitivos - dimensão psicológica – e aspectos socio-familiares- dimensão psicossocial – e ainda a influência da experiência e da expressão da dor (variável cultural) na criança/adolescente que cresce e se desenvolve.

Abordar e lidar duma forma positiva, construtiva e pedagógica com estas situações como uma “experiência normal de vida” nos jovens, despistando prevenindo e tratando todos os outros casos mais sérios onde os factores de risco se cruzam cada vez mais cedo, é um desafio que não é novo mas está longe de ser resolvido.


Raul Oliveira, Fisioterapeuta

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terça-feira, 21 de abril de 2009

ARTIGO DO MÊS (16/2009)

Back pain and MRI changes in the thoraco-lumbar spine of top athletes in four different sports: a 15-year follow-up study

Baranto, A.; Hellstrom, M.; Cederlund, C. G.; Nyman, R.; Sward, L.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. , Mar, 21


ABSTRACT

A total 71 male athletes (weight lifters, wrestlers, orienteers, and ice-hockey players) and 21 non-athletes were randomly selected, for a baseline MRI study. After 15 years all the participants at baseline were invited to take part in a follow-up examination, including a questionnaire on back pain and a follow-up MRI examination.


Thirty-two athletes and all non-athletes had disc height reduction at one or several disc levels. Disc degeneration was found in more than 90% of the athletes and deterioration had occurred in 88% of the athletes, with the highest frequency in weight lifters and ice-hockey players. 78% of the athletes and 38% of the non-athletes reported previous or present history of back pain at baseline and 71 and 75%, respectively at follow-up. There was no statistically significant correlation between back pain and MRI changes.


In conclusion, athletes in sports with severe or moderate demands on the back run a high risk of developing disc degeneration and other abnormalities of the spine on MRI and they report high frequency of back pain. The study confirmed our hypothesis, i.e. that most of the spinal abnormalities in athletes seem to occur during the growth spurt, since the majority of the abnormalities demonstrated at follow-up MRI after the sports career were present already at baseline.


The abnormalities found at young age deteriorated to a varying degree during the 15-year follow-up, probably due to a combination of continued high load sporting activities and normal ageing. Preventive measures should be considered to avoid the development of these injuries in young athletes.


CLINICAL IMPLICATIONS
Prevention of these injuries requires increased knowledge not only among health care professionals, but also among the athletes themselves, trainers, parents and officials involved in sports with high demands on the spine. The obvious aim should be to avoid extreme loads on the spine of young athletes during the sensitive growth spurt. Focus on technique, flexibility and trunk muscle strength to increase trunk and spine stability may be factors that could have an impact on the long-term outcome, but such measures need to be studied further.

segunda-feira, 16 de março de 2009

LOMBALGIAS (9)


A lombalgia é um “fenómeno” comum na sociedade actual
(Thorbjörnsson, Alfredsson, Fredriksson, Michélsen, Punnet, Vingard, Torgén & Kilbom, 2000).


O grande impacto psicológico, social e económico que os problemas e queixas lombares têm nos indivíduos e nas sociedades mais desenvolvidas tem estimulado os estudos sobre a sua prevalência e sobre a influência dos diferentes factores de risco a ela associados - Biomorfológicos e psicossociais - em diferentes grupos populacionais e/ou faixas etárias.

A incidência cumulativa de lombalgia na população em geral, relativamente ao tempo total de vida, atinge em termos absolutos valores entre os 60 e os 80% (Nachemson, 1976; Frymoyer, Pope, Clements, Wilder, MacPherson & Ashikaga, 1983; Kelsey & White, 1980; Balagué, Dutoit & Waldburger, 1988).

A maioria dos episódios de lombalgia ocorre na vida adulta (principalmente no adulto jovem e na “meia-idade” - 20 - 55 anos) tornando-se cerca de 10% desses episódios crónicos (com uma duração sempre superior a 3 meses), causando problemas de incapacidade aos indivíduos e problemas de natureza sócio-económica à sociedade (Anderson, 1981; Frymoyer, 1988; Von Korff, 1994).


Estes factores fazem com que esta condição seja considerada um “problema de saúde” nas sociedades desenvolvidas, que se inicia logo nos adolescentes (há estudos que indicam que a partir dos 15 anos o padrão de ocorrência de dor lombar é muito similar ao que se encontra no adulto jovem) e tem repercussões no presente e no futuro de uma parte significativa da população, principalmente na sua idade de vida activa.


Embora actualmente se possua um conhecimento mais aprofundado dos mecanismos fisiopatológicos e biomecânicos que se encontram relacionados com as queixas lombares, frequentemente estes não conseguem explicar totalmente, por si só, os sintomas apresentados pelo indivíduo e a incapacidade que daí resulta. ver LOMBALGIAS (8)
Raul Oliveira, Fisioterapeuta

domingo, 15 de março de 2009

LOMBALGIAS (8)



LOMBALGIA CRÓNICA

A dor lombar tem uma origem num problema físico e tem uma componente neurofisiológica, num sujeito único num contexto social particular.
Mas o impacto que a dor pode colocar, extravasa largamente os domínios físicos e biológico.


Há um conjunto de factores psicossociais e culturais que influenciam a forma como o sujeito no seu contexto socio-profissional lida com a dor e com os seus efeitos no desempenho funcional, o que faz e no que acredita para resolver o seu problema e ainda como é que as outras pessoas, os diferentes profissionais de saúde e a sociedade fazem para o ajudar a resolver os sintomas e a enfrentar o seu problema.
Isto reflecte um modelo biopsicossocial defendido por Waddell, G. (1998) que sugeriu o esquema abaixo representado.
O fenómeno da dor lombar integra-se em domínios mais abrangentes onde entram as crenças e as atitudes do sujeito, as características de personalidade, stress psicológico, comportamento perante a dor e ambiente social.
No caso das lombalgias recorrentes e crónicas devemos ter sempre em conta este modelo



Numa frase podemos dizer que DEVEMOS TRATAR O PACIENTE COM LOMBALGIA, COMO SUJEITO INDIVIDUAL E INTEGRADO NO SEU CONTEXTO FUNCIONAL . Não se tratam patologias, imagens (Rx; Ressonância Magnética, etc.), diagnósticos mas sim pessoas concretas com problemas reais que vão mudando.
DOR LOMBAR PERSISTENTE - FACTORES A DESPITAR (E. Thomas et al. (1999), BMJ;318:1662-7

- Elevado stress psicológico
- Baixa Auto-Percepção do estado de saúde
- Níveis reduzidos de actividade física regular / sedentarismo
- História anterior de dor lombar
- Hábitos tabágicos /alcoólicos
- Desemprego, insatisfação no trabalho
- Stress ocupacional e familiar


A DOR É UM FENÓMENO NEUROFISIOLÓGICO, MAS A SUA EXPRESSÃO E IMPACTO NAS NOSSAS VIDAS É ESSENCIALMENTE UM FENÓMENO PSICOSSOCIAL


Neste âmbito existem diversos factores "yellow flags"que podem aumentar o risco de percepção da dor, do desenvolvimento de processos recidivantes ou crónicos com implicações no desempenho funcional a longo prazo.

1) Atitudes e crenças inadequadas sobre a dor lombar (p.ex. a crença que a lombalgia não- especifica é uma patologia grave)
2) Comportamento perante a dor inadequado (padrão de evitamento total, dramatização e diminuição global de toda a actividade).
3) Problemas na actividade profissional (insatisfação no trabalho)
4) Problemas emocionais/afectivos (depressão, anxiedade, stress, etc.).

Neste caso a abordagem deverá ser multidisciplinar com componentes cognitivas e comportamentais associadas aos estilos de vida activos e a métodos de tratamento centrados na pessoa.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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sábado, 14 de março de 2009

LOMBALGIAS (7)


LOMBALGIA AGUDA
CLASSIFICAÇÃO

Uma simples e prática classificação que ganha aceitação internacional distingue a lombalgia aguda em 3 sub-tipos ("diagnostic triage")

A) Patologia estrutural grave (Serious spinal pathology)
B) Dor radicular (Nerve root pain/radicular pain)

C) Lombalgia não específica (Non-specific low back pain) - Lombalgia comum

A grande maioria das queixas lombares enquadram-se neste último tipo - Lombalgias comuns.
No entanto, a avaliação deve seguir o raciocínio clínico implícito as essas 3 categorias pelo que a 1ª prioridade é assegurar que a dor é de origem músculo-esquelética e não é uma manifestação à distância de outra patologia de origem não vertebral (ver Red Flags em LOMBALGIAS (5)


De seguida é necessário excluir a presença de patologia estrutural/vertebral séria (p.ex fractura no caso de ter havido antecedente traumático significativo) e despistar se a dor é de origem radicular (ver imagem abaixo).


Os dados obtidos a partir da história clínica devem ser enquadrados, testados e cruzados com os sinais e sintomas obtidos no exame clínico (avaliação da postura, comportamento da dor, avaliação da mobilidade funcional e segmentar, da força muscular, da flexibilidade, da sensibilidade e dos reflexos, testes específicos, avaliação funcional) que nas situações agudas está normalmente condicionado pela dor aguda.

Nem sempre é possível e desejável realizar todos os testes clínicos numa fase aguda onde a dor condiciona a avaliação e o desempenho funcional.

Há diversos testes específicos que poderão ser realizados, embora alguns deles só sejam realizáveis e/ou fiáveis numa fase menos aguda. Em baixo vemos um exemplo como é o caso do Slump teste para analisar a tensão neural adversa (neurodinâmica).



As lombalgias não especificas, numa primeira fase, dispensam os exames complementares imagiológicos como vimos em LOMBALGIAS (3) (GUIDELINES FOR ACUTE NONSPECIFIC LOW BACK PAIN


A avaliação clínica DEVE PERMITIR distinguir qual das 3 categorias de diagnóstico é responsável pelas queixas e dai fazer-se o encaminhamento e orientação terapêuticas adequadas.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
Av. D. João I, nº 8, Oeiras
309 984 508 /917231718
raulov@netcabo.pt
Faculdade de Motricidade Humana

segunda-feira, 9 de março de 2009

ARTIGO DO MÊS (12/2009)

Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis

Kochen, Eva Blozik, Martin Scherer, Jean-François Chenot
The Lancet, Volume 373, Issue 9662, 7 February 2009-13 February 2009, Pages 436-437, Michael M

ABSTRACT
BACKGROUND: Some clinicians do lumbar imaging routinely or in the absence of historical or clinical features suggestive of serious low-back problems. We investigated the effects of routine, immediate lumbar imaging versus usual clinical care without immediate imaging on clinical outcomes in patients with low-back pain and no indication of serious underlying conditions.
METHODS: We analysed randomised controlled trials that compared immediate lumbar imaging (radiography, MRI, or CT) versus usual clinical care without immediate imaging for low-back pain. These trials reported pain or function (primary outcomes), quality of life, mental health, overall patient-reported improvement (based on various scales), and patient satisfaction in care received. Six trials (n=1804) met inclusion criteria. Study quality was assessed by two independent reviewers with criteria adapted from the Cochrane Back Review Group. Meta-analyses were done with a random effects model.
FINDINGS: We did not record significant differences between immediate lumbar imaging and usual care without immediate imaging for primary outcomes at either short-term or long-term follow-up. Other outcomes did not differ significantly. Trial quality, use of different imaging methods, and duration of low-back pain did not affect the results, but analyses were limited by small numbers of trials. Results are most applicable to acute or subacute low-back pain assessed in primary-care settings.
INTERPRETATION: Lumbar imaging for low-back pain without indications of serious underlying conditions does not improve clinical outcomes. Therefore, clinicians should refrain from routine, immediate lumbar imaging in patients with acute or subacute low-back pain and without features suggesting a serious underlying condition.
CONCLUSION: We need to identify back-pain assessment and educational strategies that meet patient expectations and increase satisfaction, while avoiding unnecessary imaging.

LOMBALGIAS (6)



Activity and low back pain: A dubious correlation

Schiltenwolf M, Schneider S.
in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19233563?dopt=Citation

EDITORIAL DA REVISTA PAIN de 17 Fev/2009 (alguns excertos para reflectir)
There is no doubt that modern sedentary lifestyle constitutes a severe risk factor for low back pain. Although the working conditions have been humanized, work loss due to back pain is still increasing.


Avoidance of physical activity impairs physical capability and back capacity. Leisure time physical activity gives better prognosis for preventing back pain disability. Additionally, graded and moderate activity is recommended for functional restoration regarding back pain. Learning to be active to prevent and mitigate back pain is a crucial therapeutic goal. (...)

Against this background the idea of a U-shaped correlation between physical activity and self reported low back pain seems amazing: according to this correlation, both physical activity and inactivity can represent a back pain risk factor.


People working in physically demanding jobs that put high levels of stress on their backs are more at risk of developing back problems: occupations associated with physically strenuous work involving one-sided postures, moving, carrying and holding heavy weights, and work typically performed under poor working conditions or bad weather are related with an above-average prevalence of back problems (Schneider S. et al, 2005). We can deduce that the risk of low back pain is associated with the appropriateness of the physical activity performed. (...)

Physical activity is protective – physically and mentally. Whereas power, endurance and flexibility are gained directly, improved mood and social contacts, as well as lowered pain thresholds are reached indirectly. (...)
Furthermore, not duration and intensity alone imply the load of an activity on the back (and other regions of the musculoskeletal system) but the quality of the performance also plays a role: well-balanced activity with regard to power, endurance, flexibility and coordination will do less damage than monotonous, over-ambitious, intensive training sessions. Such inadequate training programs are often associated with high load-levels and a lack of adequate supervision, training plans and sufficient recovery time. (...)
We are still on the way to understanding the influence of activity on the probability of low back pain: it is not a bidimensional relation, but a multidimensional relation. We need longitudinal studies that include aspects of the quality of the activity and of pleasure and mood accompanying the performance.


A VIDA É MOVIMENTO.

domingo, 8 de março de 2009

LOMBALGIAS (5)

LOMBALGIA - ETIOLOGIAS CONHECIDAS
Apenas em 10%-15% das condições há uma causa/patologia directamente conhecida e responsável pelos sintomas. Exemplos dessas CAUSAS são:

* Fracturas ou outras lesões ósseas (no caso de antecedente traumático major e/ou de patologia de base como osteoporose)


* Patologias dos discos intervertebrais e das articulações vertebrais (normalmente patologia degenerativa). ver imagem acima um exemplo de uma hérnia discal L5/S1


* Estenose do canal (congénita ou adquirida) - é um estreitamento do espaço medular ou foraminal que promove um conflito com as estruturas nervosas (medula e raizes nervosas). Ver imagem acima

* Inflamação e/ou Infecção
* Doenças reumáticas (p.ex espondilite anquilosante)


* Espondilólise / Espondilólistesis com quadros de instabilidade lombo-sagrada (na imagem de cima observa-se o deslocamento anterior de L5 sobre o sacro. Este é o local mais frequente desta patologia que será mais desenvolvida em futuros post)

Uma história clínica cuidadosa bem como um exame clínico associado deve despistar/eliminar a presença de SINAIS DE ALERTA ("RED FLAGS") que indiciam uma patologia local ou regional grave que deve ser imediatamente encaminhada para os serviços competentes

SINAIS DE ALERTA / RED FLAGS
• Age of onset less than 20 years or more than 55 years
Recent history of violent trauma

Constant progressive, non mechanical pain (no relief with rest). Pain at nigth. (A DOR NÃO TEM UMA CARACTER MECÂNICO. NÃO ALIVIA NEM AGRAVA COM POSTURAS E/OU MOVIMENTOS ESPECIFICOS)
Thoracic pain
Past medical history of malignant tumour
Prolonged use of corticosteroids
Drug abuse, immunosuppression, HIV
Unexplained weight
loss. Systemically unwell
Widespread neurological symptoms
( ex. cauda equina syndrome)
Structural deformity
Fever

Bladder dysfunction (usually urinary retention, occasionally overflow incontinence), sphincter disturbance, saddle anaesthesia, global or progressive weakness in the lower limbs, or gait disturbance.
(in EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFICLOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE (http://www.backpaineurope.org/ )
Raul Oliveira, Fisioterapeuta

LOMBALGIAS (4)


LOMBALGIAS - recomendações para o tratamento clinico da dor lombar não específica

Give adequate information and reassure the patient (despitar os casos mais graves e dar apoio e informação correcta ajuda o paciente a tolerar e enfrentar de forma positiva o problema da dor lombar).

• Do not prescribe bed rest as a treatment

• Advise patients to stay active and continue normal daily activities including work if possible (pode haver necessidade de actividade protegida ou condicionada mas não deve ser repouso absoluto).

• Prescribe medication, if necessary for pain relief; preferably to be taken at regular intervals; first choice paracetamol, second choice NSAIDs
• Consider adding a short course of muscle relaxants on its own or added to NSAIDs, if paracetamol or NSAIDs have failed to reduce pain
• Consider (referral for) spinal manipulation for patients who are failing to return to normal activities. (A terapia manual deve ser feita por profissionais competentes e com experiência no tratamento das disfunções da coluna. São mais eficazes nos casos de dor lombar sub-aguda. Para os casos crónicos é necessário uma intervenção multifactorial).

• Multidisciplinary treatment programmes in occupational settings
may be an optionfor workers with sub-acute low back pain and sick leave for more than 4 - 8 weeks


in EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFICLOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE (http://www.backpaineurope.org/ )Maurits van Tulder, Annette Becker, Trudy Bekkering, Alan Breen, Maria Teresa Gil del Real, Allen Hutchinson, Bart Koes, Even Laerum, Antti Malmivaara, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care

LOMBALGIAS (3)

LOMBALGIAS - recomendações para o diagnóstico e acompanhamento clinico da dor lombar não específica

GUIDELINES FOR ACUTE NONSPECIFIC LOW BACK PAIN
Based on systematic reviews and existing clinical guidelines.
Summary of recommendations for diagnosis of acute non-specific low back pain:

• Case history and brief examination should be carried out (SABER OUVIR)

If history taking indicates possible serious spinal pathology or nerve root syndrome, carry out more extensive physical examination including neurological screening when appropriate - PROCURAR SINAIS DE ALERTA PARA DESPISTE DOS CASOS SÉRIOS E ASSOCIADOS AS PATOLOGIA GRAVES (ver à frente os sinais de alerta - RED FLAGS)

• Undertake diagnostic triage at the first assessment as basis for management decisions

Be aware of psychosocial factors, and review them in detail if there is no improvement (ORIGEM MULTIFACTORIAL - VER POST ANTERIORES)

• Diagnostic imaging tests (including X-rays, CT and MRI) are not routinely indicated for non-specific low back pain. Nem sempre há uma relação linear entre sinais e sintomas obtidos a partir da história clinica /exame clinico e as imagens. Os exames imagialógicos devem ser entendidos como complementares ao exame clínico e não sobrepor-se a ele.

• Reassess those patients who are not resolving within a few weeks after the first visit, or those who are following a worsening course
in EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFICLOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE (http://www.backpaineurope.org/ )
Maurits van Tulder, Annette Becker, Trudy Bekkering, Alan Breen, Maria Teresa Gil del Real, Allen Hutchinson, Bart Koes, Even Laerum, Antti Malmivaara, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care