EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (4)

As quedas são muito comuns nos sujeitos idosos e o risco de queda aumenta com a idade e com a inactividade física/imobilidade em geral.

Cruzam-se e interagem diversos factores de risco que devemos conhecer para os poder prevenir/controlar.

A - Sujeito com queda acidental e ausência de factores de risco intrínsecos e extrínsecos.

B - Sujeito com Doença Aguda.

C - Sujeito com Doença moderada conhecida, perda parcial de mobilidade funcional e sujeito a alguma medicação. Quedas motivadas sobretudo por factores extrínsecos.

D - Sujeito com Doença Grave sujeito a medicação e quedas mesmo na ausência de factores de risco extrínsecos. Factores de risco intrínseco os principais responsáveis.

E - Sujeito de muita idade com diversas características relacionadas com o processo de envelhecimento (músculo-esquelético, neuromuscular, sensitivo-sensorial) e quedas mais frequentes se houver factores de risco extrínseco não controladas.

Esquema Adaptado/Retirado de Steinweg KK. The changing approach to falls in the elderly. Am Fam Physician 1997;56:1815-22,1823.



I HATE FALLING: An English Mnemonic que descreve alguns sinais-chave presentes nos sujeitos que caiem com frequência ou que tem risco potencial de virem a sofrer quedas


I - Inflammation of joints (or joint deformity) - Alterações Degenerativas com limitações funcionais

H - Hypotension (orthostatic blood pressure changes) -
A - Auditory and visual abnormalities
T - Tremor (Parkinson's disease or other causes of tremor) -
E - Equilibrium (balance) problem - Mecanismos de Controle Postural Ineficientes e/ou alterados


F - Foot problems (p. ex. neuropatias diabéticas - Pé diabético)
A - Arrhythmia, heart block or valvular disease -
L - Leg-length discrepancy associadas as alterações posturais
L - Lack of conditioning (generalized weakness) - Fraqueza geral e especifica (musculatura anti-gravítica)
I - Illness - Doença/Estado Geral de Saúde
N - Nutrition (poor; weight loss)
G - Gait disturbance - Alterações posturais e de marcha. Equílibrio dinâmico alterado

in Sloan JP. Mobility failure. In: Protocols in Primary Care Geriatrics. New York: Springer, 1997:33-8.


Raul Oliveira, Fisioterapeuta
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
Av. D. João I, nº 8, Oeiras
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Faculdade de Motricidade Humana

ARTIGO DO MÊS (15/2009)

Wrist Injuries in Nonprofessional Tennis Players: Relationships With Different Grips
Tagliafico, A.S. ; Ameri, P.; Michaud, J.; Derchi, L.E.; Sormani, M.P.; Martinoli, C.
Am J Sports Med 2009 37: 760 originally published online March 6, 2009
http://ajs.sagepub.com/content/37/4/760

ABSTRACT

Background: Recent advances in tennis teaching techniques have been applied in nonprofessional tennis players to develop a more effective play. Hits with enormous amount of top-spin and lower technical and physical training are responsible for most wrist injuries in nonprofessional tennis players.

Hypothesis: The use of different grips (Eastern, Western, semi-Western) determines the pattern of wrist injuries in nonprofessional tennis players.

Study Design: Cross-sectional study; Level of evidence, 3.

Methods: Between January 2006 and August 2007, we evaluated 370 nonprofessional division III and IV tennis players. The screening consisted of a questionnaire appropriately prepared to investigate wrist injuries. Medical records of players who reported a wrist injury were reviewed. Body mass index, years of practice, weekly hours of training, racket weight, grip (Eastern, Western and semi-Western), kind of strings, injury type, time out of competition, and therapy (medical or surgical) were recorded.

Statistical analysis was performed to assess the association of different wrist injuries with these variables.

Results: A total of 320 players reported no injuries in their activity; 50 (13%) reported injuries to the wrist. Medical records of these players were reviewed, and 30 extensor carpi ulnaris lesions, 3 lesions of the extensor tendons, 5 injuries to the flexor carpi radialis, 6 de Quervain diseases, 5 triangular fibrocartilage lesions, and 1 intersection syndrome were found. Ulnar-sided injuries were more frequently associated with Western or semi-Western grips while radial-sided injuries were associated with Eastern grip.

Average time out of competition was 69 days; 4 players underwent surgery; the others received medical and rehabilitative therapy. No differences were observed regarding body mass index, years of practice, weekly hours of training, racket weight, and strings.

Conclusion: In nonprofessional tennis players with wrist injuries, different grips of the racket are related to the anatomical site of the lesion: Eastern grip with radial-side injuries and Western or semi-Western with ulnar-side injuries.

Knowledge of this relationship may influence training, prevention, diagnosis, and therapy of wrist problems in nonprofessional tennis players. Keywords: tennis; grip; wrist; injuries; diagnosis


É necessário uma ligação próxima entre o Fisioterapeuta e o treinador para cruzamento e partilha de informações ralacionadas com os gestos dominantes dos tenistas. As lesões do punho do tenista, normalmente de instalação gradual, por sobrecarga ou incorrecção técnica, merece uma abordagem multidisciplinar. Por outro lado os tenistas amadores auto-didactas que sofram de problemas de lesões/queixas no punho deverão procurar o conselho e orientação de um treinador de ténis experiente e conhecedor.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (3)

FACTORES DE RISCO DE QUEDAS NOS SUJEITOS IDOSOS

Idade - especialmente acima dos 75/anos Idosos a viverem sozinhos e/ou com história de quedas anteriores;

Uso de auxiliares de marcha (bengalas/canadianas)

Doenças agudas / Doenças crónicas (particularmente disfunções neuromusculares);

Inactividade Fisíca / Défices de mobilidade funcional, força, estabilidade e equilíbrio;

Instabilidade Postural;

Défices visuais, vestibulares, auditivos e proprioceptivos;

Alterações cognitivas e/ou psicológicas;

Dificuldades/obstáculos no ambiente próximo (tapetes em casa, passeios irregulares são alguns dos exemplos);

Efeitos secundários de Medicação

adaptado de Tinetti ME, Doucette J, Claus E, Marottoli R. Risk factors for serious injury during falls by older persons in the community. J Am Geriatr Soc 1995;43:1214-21.

Em post futuros serão desenvolvidos alguns destes factores

MEDICAÇÃO QUE EM CERTOS CASOS PODE AUMENTAR O RISCO DE QUEDAS NOS IDOSOS

Sedativos e ansiolíticos, Antidepressivos e Tranquilizantes, Medicação antihipertensiva e para problemas cardíacos, medicação anti-inflamatória, sobretudo quando tomada por auto-medicação sem controle médico podem ter efeitos na eficiência dos mecanismos de controle postural (p.ex na diminuição dos tempos de reacção, das capacidades de descriminação sensitivo-sensorial).

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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (2)

As quedas são muito comuns nos sujeitos idosos e o risco de queda aumenta com a idade e com a inactividade física/imobilidade em geral.

As quedas acontecem em cerca de 1/3 dos sujeitos com mais de 65 anos e sobem para 40%-50% nos indivíduos com mais de 80 anos.

A queda em si pode ser mais ou menos grave. Mesmo as quedas que não têm consequências imediatas (lesões, fracturas) deixam sempre "marcas" na auto-confiança/auto-estima do sujeito nos seus mecanismos de controle postural e de equilíbrio dinâmico. E sobretudo se essas quedas se tornam frequentes o risco de fracturas e lesões mais graves sobe exponencialmente.


Existem múltiplos factores que interagindo entre eles contribuem para a ocorrência de quedas nos idosos. Alguns deles estão relacionados com o próprio processo de envelhecimento e outros com patologias e/ou disfunções associadas e que são mais comuns no sujeito sénior (ver esquema abaixo retirado de http://www.dwp.gov.uk/medical/med_conditions/minor/falls/ )

O programa de prevenção de quedas nos sujeitos idosos devem considerar esses músltiplos factores de risco associados pelo que exige uma intervenção multidisciplinar.

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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (1)

As quedas nos sujeito idosos são um problema de saúde pública face aos efeitos e impacto que têm em primeiro lugar na autonomia funcional e saúde do próprio individuo, nas repercussões socio-familiares e nos custos indirectos que têm sobre todo o sistema de saúde com implicações socio-economicas cada vez maiores.

O risco de queda no sujeito idoso está relacionado com a perda de eficiência e/ou perturbações dos mecanismos de controle postural envolvidos no equilíbrio dinâmico necessário à realização de todas actividades/tarefas motoras mais comuns e básicas.

As consequências das quedas podem ser múltiplas. Uma das mais frequentes é a fractura do colo do fémur.

Um em cada 4 sujeitos idosos que sofre uma fractura do fémur morre nos 6 meses seguintes face ao conjunto dos efeitos que se sucedem relacionados com a sua mobilidade funcional em particular e com a sua saúde em geral.

Mais de 50% dos pacientes que sobrevivem após uma fractura do fémur, passam a viver com maior ou menor grau de dependência num lar ou numa instituição similar (cuidados continuados) e quase metade desses casos ainda lá se mantém 1 ano após a queda.

Mesmo as quedas que não resultam em fracturas têm um efeito na autonomia funcional do sujeito numa espiral de medo e de imobilidade que levam a défices funcionais geradores de algum grau de dependência e facilitadores de alguma exclusão.

O medo da queda e a consciência do risco auto-limita os sujeitos idosos e aumenta a sua dependência física, psicológica e social com repercussões na sua saúde.

CAUSAS MAIS COMUNS DE QUEDAS NOS SUJEITOS IDOSOS

Na maioria dos casos não há apenas um factor, mas a conjugação de vários factores que determinam o risco de queda no idoso. Aqui estão algumas das causas mais comuns

Acidentes e ambientes desfavoráveis;

Quedas em tapetes, obstáculos, escadas, rampas, etc.

Perturbações do equilíbrio e da marcha;

Perturbações do controle postural;

Tonturas e/ou alterações momentâneas da tensão arterial (p.ex. hipotensão ortoestática); Vertigens e outras perturbações do sistema vestibulo-postural

Dores no sistema músculo-esquelético associadas a alterações degenerativas (ex. dores nos joelhos por desgaste articular - gonartrose) e limitações da mobilidade articular;

Medicação e alcóol com efeitos secundários sobre o controle postural e equilíbrio;

Doenças agudas (p. ex neurológicas, cardiovasculares, etc.) e Doenças crónicas (p.ex. o pé diabético).

Alterações da visão e perturbações cognitivas

adaptado de Rubenstein LZ. Falls. In: Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K, eds. Ambulatory geriatric care. St. Louis: Mosby, 1993: 296-304.

História de quedas anteriores é um dos sinais preditivos mais importante a ter em conta pelo que se o sujeito tiver mais do que 2 quedas num período de 6 meses deverá ser feita uma avaliação dos factores de risco associados, para que se possa prevenir futuras quedas.

Em futuros post desenvolveremos esta temática.


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ARTIGO DO MÊS (14/2009)

Radiographic analysis of commonly prescribed scapular exercises
Cote, M.P.; Gomlinski, G.; Tracy, J.; Mazzocca, A.D.
J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 311-316
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19128986

ABSTRACT

Hypothesis: The performance of scapular exercises in the context of a clinical model of fatigue will result in superior migration of the humeral head and alterations in shoulder kinematics on radiographic analysis.

Materials and methods: Six healthy male volunteers underwent a series of radiographs before and immediately following two scapular exercises. Prone shoulder horizontal abduction with the arm in external rotation and an overheadarm raise in line with the fibers of the lower trapezius havebeen advocated as optimal exercises for scapular musclestrengthening.

The purpose of this study is to evaluate theeffect of these two exercises on shoulder kinematics.

To reproduce a practice setting a clinical model of muscle fatigue was utilized. Radiographs were taken at various degrees of elevation. Glenohumeral angle (GA), scapulothoracic angle (SA), and the position of the humeral head on the glenoid (excursion) were measured on each radiograph. Two-tailed paired sample t-test were used to compare pre-fatigue to post fatigue measures.

Results: Following fatigue there was a significant increase in excursion at 45, 90, and 135 degrees of elevation indicating superior migration of the humeral head. There was an increase in SA from 0 to 45 degrees and a decrease inGA from 45 to 90 degrees of elevation. From 90 to 135 degrees an increase in GAwas observed.

Discussion: The amount of superior migration of the humeral head observed following exercise was consistent with previously reported amounts of superior migration in patients with subacromial impingement. The alterations that occurred in shoulder kinematics following exercise may have resulted from parascapular muscle fatigue as well as rotator cuff muscle insufficiency.

Conclusion: In the context of a clinical model of fatigue, these scapular exercises resulted in superior migration of the humeral head and alterations in shoulder kinematics on radiographic analysis in healthy subjects.

Level of evidence: Basic science study.

Keywords: Scapular exercise; radiographic analysis; physical therapy; subacromial impingement.

Qualquer selecção de exercícios e/ou actividades a implementar num programa de Fisioterapia para disfunções do complexo articular do ombro, deve ser acompanhada por uma avaliação funcional para se compreender o impacto que os mesmos têm na cinemática normal do ombro. O Ritmo escapulo-umeral é um bom indicador clínico dessa função.

Por outro lado os exercícios ou actividades escolhidas devem ser feitos num contexto funcional.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (10)

Etapes do processo de desenvolvimento do padrão de marcha aqui ilustrados neste filme de um programa da Rua Sésamo. Filme exemplar e brilhante.

MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (9)

DESENVOLVIMENTO DO PADRÃO DE MARCHA - IDEIAS - CHAVE

O padrão motor central (CPM) demonstrado logo no início das primeiras horas de vida (“stteping”) e mesmo na vida intra-uterina (kicking), é modificado, aperfeiçoado, refinado para uma versão mais flexível e adaptada ao meio gravitacional por um conjunto de factores relacionados com:

1) o desenvolvimento da força muscular;
2) a coordenação neuromotora;
3) o desenvolvimento do controle postural e equilíbrio

4) a maturação neurológica;
5) a biomecânica da postura bípede

O desenvolvimento da marcha enquanto padrão neuromotor é indissociável do desenvolvimento do controle postural e da coordenação motora.

O desenvolvimento do controle postural e da força muscular (em termos quantitativos e em termos qualitativos) constituem as condições indispensáveis para que a marcha enquanto capacidade locomotora possa emergir, consolidar-se e desenvolver-se, potenciando outras dimensões do desenvolvimento da criança.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (8)

MATURAÇÃO DA MARCHA AUTÓNOMA (1)

A eficiência da marcha melhora progressiva e lentamente entre os 12 e os 24 meses de idade mas só atinge os padrões cinemáticos e dinâmicos da marcha do adulto por volta dos 6/7 anos

Factores que distinguem a marcha como um padrão maturo ou imaturo
Sutherland e colaboradores (1980)

1. A DURAÇÃO do APOIO UNIPODAL AUMENTA (melhoria do equilíbrio e controle postural dinâmico)

2. A VELOCIDADE da MARCHA AUMENTA com a idade desde o 1 ano até aos 7 anos;

3) A CADENCIA da MARCHA DIMINUI gradualmente com a idade. A redução mais rápida na cadência surge entre o 1º e o 2º ano.

4) O COMPRIMENTO do PASSO AUMENTA. Este parâmetro está directamente relacionado com as mudanças da altura e do comprimento dos membros inferiores.

5) A PROPORÇÃO entre a LARGURA do CORPO ao NÍVEL da PÉLVIS (“pelvic span”) e a LARGURA dos PASSOS no MOMENTO do DUPLO APOIO. Importância da dissociação das cinturas pélvica e escapular e da mobilidade do tronco associada a este factor

6. O “contacto do calcanhar” no início da fase de apoio aparece com consistência por volta dos 2 anos de idade . Os pré-requisitos incluem o refinamento do controle motor, força, equilíbrio dinâmico para manter a estabilidade numa área mais pequena de contacto (calcanhar) e exige igualmente um controle dinâmico do joelho mais afinado.


Wyatt (1990) associou mais 2 características na maturidade do padrão neuromotor da marcha:

a) A DISSOCIAÇÃO das CINTURAS (“Reciprocal arm swing”) escapular e pélvica

1º ano de idade – não há dissociação de cinturas (tronco em bloco)
65% das crianças de 18 meses apresentam dissociação e entre os 2 e 3,5 anos a % sobe para 92 e 98%. Aos 4 anos, todas as crianças apresentam DISSOCIAÇÃO o que OPTIMIZA A EFICIÊNCIA DA MARCHA

b) O CONTROLE DINÂMICO do JOELHO desde os primeiros instantes da fase de apoio até à fase média de apoio (“Knee flexion wave”) –
Quando se dá o contacto com o calcanhar, cria-se um momento de flexão que necessita de ser controlado dinamicamente pelos extensores do joelho
Contribui para o amortecimento e a transmissão de forças.

CONTROLE DINÂMICO DO JOELHO - 1 ano - menos de metade das crianças apresentam essa característica, mas por volta dos 18 meses essa percentagem sobe para 75% e está estabelecida por volta dos 2 anos.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (7)

EMERGÊNCIA DA MARCHA AUTÓNOMA (3)

A emergência da marcha autónoma é a expressão ou o resultado de um processo de desenvolvimento/refinamento do controle do equilíbrio e da postura gradualmente mais eficientes

O desenvolvimento do controle postural e da coordenação motora são processos simultâneos, indissociáveis, interdependentes que se “alimentam” um ao outro

A MARCHA AUTÓNOMA POTENCIA TODAS AS OUTRAS DIMENSÕES DO DESENVOLVIMENTO AMPLIANDO AS POSSIBILIDADES/OPORTUNIDADES DE APRENDIZAGEM

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (7)

EMERGÊNCIA DA MARCHA AUTÓNOMA (3)

A emergência da marcha autónoma é a expressão ou o resultado de um processo de desenvolvimento/refinamento do controle do equilíbrio e da postura gradualmente

MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (6)

A maturação da locomoção independente

À medida que a criança cresce e se desenvolve, a estrutura corporal também sofre mudanças:

A força muscular aumenta, melhoram os processos de coordenação, dá-se a maturação neurológica e a experiência da marcha faz parte do jogo da descoberta do mundo que se vai refinando pela própria prática.

As alterações mais significativas nos primeiros 4 meses pós primeiros passos autónomos e sem assistência (Bril e Breniere, 1993)

A) Diminuição do tempo de duplo apoio ao longo da idade

B) Aumento do comprimento do passo e diminuição da largura do mesmo (base de apoio mais estreita) .

C) Integração progressiva do controle postural e do equilíbrio em situações dinâmicas da marcha.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (5)

EMERGÊNCIA DA MARCHA AUTÓNOMA (2)

A base de apoio da criança no início da marcha autónoma é alargada por razões estruturais e por razões de estabilidade dinâmica.

A estabilidade mediolateral é adquirida primeiro e só depois a estabilidade antero-posterior

Os factores condicionantes da habilidade de manter a posição de pé e da locomoção bípede são:

1) Força suficiente na musculatura extensora para suportar o peso do corpo, sobretudo em apoio unilateral;

2) Mecanismos de equilíbrio dinâmico eficientes;

3) Estabilidade axial (tronco) e dos segmentos proximais (cintura pélvica e anca)

Características comuns da marcha da criança no 1º ano de vida (Sutherland e outros, 1980)

1) A elevada cadência (frequência dos passos);

2) A ausência de dissociação das cinturas escapular e pélvica;

3) Padrão global de flexão (joelho/anca) na fase de apoio (a extensão completa só é conseguida mais tarde por volta dos 4/5 anos);

4) Inclinação lateral pélvica (“tilt”) e abdução das ancas na fase oscilante;

5) Existe também uma flexão plantar do pé na fase do 1º apoio, por diminuição da flexão dorsal na fase oscilante dando a impressão dum apoio não controlado (“foot-drop”) relativo no 1º contacto.

Após a ocorrência dos primeiros passos de forma independente o padrão de marcha ainda é imaturo e caracterizando-se por: Okamoto e Kumamoto (1979)

a) Os movimentos de propulsão no final da fase de apoio estão ausentes;

b) Base de apoio é muito larga e braços numa posição elevada para serem usados como “instrumentos” de (re)equilíbrio.

3) Maior duração do duplo apoio - A fase oscilante é de menor duração porque a criança é ainda incapaz de se equilibrar consistentemente sobre um apoio (apoio unipodal). Logo a fase de apoio unipodal também é muito abreviada.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (4)

EMERGÊNCIA DA MARCHA AUTÓNOMA (1)

O paralelismo existente entre o desenvolvimento animal e humano, e a sequência e o “timing” do “stteping” na criança, do “kicking” e a locomoção levaram os vários autores a considerar que as BASES NEUROBIOLÓGICAS da MARCHA ESTÃO PRESENTES em ESTADIOS MUITOS PRECOCES do DESENVOLVIMENTO PRÉ-NATAL . (Forssberg, 1985; Thelen, 1986; Thelen e Ulrich, 1991; Zelazo, 1983) (Bradley e Bekoff, 1989).

Quais serão então os elementos que contribuem para a emergência da marcha na criança ?

No desenvolvimento da criança, certas unidades funcionais podem estar aptas a funcionar antes de outras do mesmo sistema, mas o conjunto necessita de esperar pela maturação e/ou operacionalização dos elementos mais lentos antes dum novo e mais refinado comportamento locomotor adequado ter lugar e poder ser controlado.

O desenvolvimento do controle postural e da coordenação motora são processos simultâneos, indissociáveis, interdependentes que se “alimentam” um ao outro e que se complementam ao longo de todo o “mega-processo” continuo do desenvolvimento neuromotor.

Quais serão os factores limitativos ou inibidores da emergência da marcha antes dos 9/12 meses ?

Deve-se primariamente às (1) LIMITAÇÕES/CONSTRANGIMENTOS do CONTROLE do EQUILÍBRIO e possivelmente também às (2) LIMITAÇÕES do DESENVOLVIMENTO da FORÇA MUSCULAR e COORDENAÇÃO NEUROMUSCULAR necessária à evolução do peso e composição corporal (Forssberg, 1985; Thelen e colegas, 1989; Woollacott e Shumway-Cook, 1989 e 1995).

MARCHA AUTÓNOMA – exige o uso pleno de um conjunto de sistemas que coordenam e regulam os movimentos e simultaneamente o DESENVOLVIMENTO de um CONTROLE POSTURAL EFICIENTE que possibilite a transferência de peso entre os membros e assegure a manutenção da estabilidade dentro de uma base de sustentação mais pequena, instável e dinâmica face às variações/solicitações do meio envolvente

PRÉ-REQUISITOS para o êxito da marcha como comportamento locomotor (Woollacott e Shumway-Cook , 2001)

A) Padrão de “stteping” rítmico - bases para a evolução- É a que se desenvolve 1º e está já presente no RN de forma ainda limitada sendo refinada ao longo do 1º ano.

B) O controle do equilíbrio - controle postural dinâmico. O controle da estabilidade - pleno desenvolvimento sobretudo no final do 1º ano e inicio do 2º ano de vida.

C) A capacidade de modificar ou adaptar a marcha de acordo com as exigências e solicitações do meio – ADAPTABILIDADE - A adaptabilidade do controle postural a situações dinâmicas da marcha é refinada e aperfeiçoada nos primeiros anos, após o inicio dos primeiros passos de forma autónoma.

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (3)

MARCHA: GÉNESE E EVOLUÇÃO (2)

Muitas das características estereotipadas da actividade locomotora são controladas a níveis medulares com circuitos de rede neurais estabelecidos ainda no período embrionário (Bradley e Bekoff, 1989).

Thelen, E. e colegas (1989, 1991) aplicaram o modelo dos SISTEMAS DINÂMICOS ao desenvolvimento neuromotor. Os sistemas de movimento auto-organizam-se ou tem características de auto-organização e auto-regulação permitindo que possam espontaneamente gerar padrões dos mais simples aos mais complexos consoante o desenvolvimento individual de cada sistema e o seu contributo especifico para o desenvolvimento integrado de todo o “META-SISTEMA”.

O padrão neuromotor que é responsável pelos movimentos rítmicos e alternados observados no “stteping” ou marcha automática do recém-nascido é inato (Forssberg, 1985) e semelhante ao padrão do "kicking" em decúbito dorsal.

O mecanismo gerador do “kicking” na posição de decúbito dorsal é também o responsável pelo padrão do “stteping” do RN e que já está presente in-útero quando o feto inicia os movimentos com os membros inferiores contra a barriga da mãe (ver imagem abaixo e filme do anterior post MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (2)

O “kicking” é um padrão que não exige a mesma força muscular a nível dos membros inferiores do que a força muscular necessária para o “stteping”, uma vez que os efeitos da força de gravidade estão muito minimizados no “kicking” (Thelen e colegas, 1989 e 1984).

O “stteping” das crianças não necessita de ser inibido, pois já representa a operacionalização de mecanismos de controle postural e motor que são os percursores dos mecanismos envolvidos no controle da marcha normal (Forssberg, 1985; Thelen e outros, 1984; Zelazo, 1983).

Por outro lado há uma semelhança entre os padrões cinemáticos do “stteping neonatal” e os da marcha no adulto.

Isto significa que os padrões primitivos responsáveis pelos movimentos in-útero parecem ser os percussores dos padrões neuromotores quer da "marcha automática"/stepping neonatal quer da marcha autónoma.

Numa perspectiva de desenvolvimento, a coordenação intra-membros desenvolve-se primeiro que a coordenação inter-membros, com os 1ºs movimentos nos segmentos proximais e posteriormente nos segmentos mais distais - desenvolvimento cefalo-caudal -

A coordenação inter-membros desenvolve-se, primeiro com padrões alternados e depois com padrões sincronizados (Stehouwer & Farel, 1984)

Os sistemas adaptativos para o controle postural dinâmico, organizado a níveis mais elevados do que os que controlam os padrões motores inatos, desenvolvem-se ao longo do tempo a partir de contextos de prática e experiências proporcionadas pelo meio envolvente (Forssberg, 1985)

A emergência da marcha autónoma é a expressão ou o resultado de um refinamento do controle do equilíbrio ainda mais eficiente, a partir da “rede neuro-muscular” anterior que era responsável pela primeira “marcha assistida” (Forssberg, 1985).

A emergência da marcha autónoma enquanto padrão neuromotor será desenvolvida mais à frente.

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REVISTA JOSPT - ABR/2009

O Volume 39, No. 4 de Abril/2009 da revista Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy da secção do mesmo nome da American Physical Therapy Association (APTA) já está disponível online para os membros do Grupo de Interesse de Fisioterapia n Desporto da nossa Associação que tenham aderido.
http://www.jospt.org/

Aqui fica o indíce com os artigos mais importantes:

EDITORIAL - The Paralympic Movement: Addition by Subtraction
John A. Nyland

Effects of a 4-Week Exercise Program on Balance Using Elastic Tubing as a Perturbation Force for Individuals With a History of Ankle Sprains
KyungMo Han, Mark D. Ricard, Gilbert W. Fellingham

The Effects of Quadriceps Contraction on Different Patellofemoral Alignment Subtypes: An Axial Computed Tomography Study
Mei-Hwa Jan, Da-Hon Lin, Chien-Ho Janice Lin, Yeong-Fwu Lin, Cheng-Kung Cheng

Patella Fracture During Rehabilitation After Bone-Patellar Tendon-Bone Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: 2 Case Reports
Sara R. Piva, Maj John D. Childs, Brian Klucinec, James J. Irrgang, Gustavo J. M. Almeida, G. Kelley Fitzgerald

Sports Participation and Humeral Torsion
Rod J. Whiteley, Karen A. Ginn, Leslie L. Nicholson, Roger D. Adams

The Relationship of Pain Intensity, Physical Impairment, and Pain-Related Fear to Function in Patients With Shoulder Pathology
Trevor A. Lentz, Josh A. Barabas, Tim Day, Mark D. Bishop, Steven Z. George

Application of Autocorrelation and Cross-correlation Analyses in Human Movement and Rehabilitation Research
Erika Nelson-Wong, Sam Howarth, David A. Winter, Jack P. Callaghan

Pigmented Villonodular Synovitis in a Military Trainee With Ankle Pain
J. Parry Gerber

Hip Pain and Mobility Deficits—Hip Osteoarthritis
Michael T. Cibulka, Douglas M. White, Judith Woehrle,Marcie Harris-Hayes, Keelan R. Enseki, Timothy L. Fagerson, James Slover, Joseph J. Godges

MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (2)

MARCHA: GÉNESE E EVOLUÇÃO (1)

Os pré-requisitos relacionados com o desenvolvimento dos skills locomotores dependem de 8 subsistemas à luz teoria dos “sistemas dinâmicos. (Heriza, 1991)

1) Criação de “padrões centrais” de estruturas coordenativas que levam à actividade recíproca dos membros inferiores (actividade alternada dos flexores)

2) Desenvolvimento de actividade muscular recíproca dos extensores e flexores.

3) Força na musculatura extensora anti-gravítica para se opor à força de gravidade e controlar os segmentos num ambiente gravitacional

4) Mudanças no tamanho e na composição corporal.

5) Controle anti-gravítico da cabeça e tronco e cinturas (escapular e pélvica)na postura em pé.

6) Sincronização multisegmentar da anca, joelho e pé

7) Sensibilidade dos “inputs” visuais para reforçar os “inputs internos” (proprioceptivos).

8) Capacidade de reconhecer os requisitos para cada actividade e motivação da criança para realizá-la.

A organização neural básica e a “neurofunção” para a marcha/locomoção é controlada por um padrão motor gerado centralmente (“Central Pattern Generator-CPM) localizado quer a nível da Espinal Medula, quer a nível cortical . (Grillener, 1981)

O CPM organiza a activação e a sequência dessa activação, no tempo e no espaço, dos músculos envolvidos no controle postural do corpo em movimento (locomoção).

A génese da marcha

Vários autores atribuem as origens dos movimentos rítmicos da locomoção ao período embrionário nos primeiros estadios do desenvolvimento intra-uterino (Shumaway-Cook e Woollacott, 2001).

O neuropediatra holandês H.Prechtl (1984) mostrou que há movimentos exibidos pelos fetos com mais de 8/9 semanas que são similares aos que são observados nos recém-nascidos e nas crianças.

Alguns factos:

a) O feto humano apresenta já movimentos alternados das pernas durante a primeira metade do período gestacional.

b) Movimentos isolados das pernas e dos braços, foram observados em embriões com 9 semanas de gestação

c) Movimentos alternados das pernas, semelhantes ao usados na marcha neonatal, iniciam-se com as alterações posicionais que o feto sofre no interior do útero por volta da 14ª semana de vida gestacional. (Prechtl, 1984; De Vries e colegas, 1982)

d) Crianças prematuras (34 semanas de Idade Gestacional) têm padrões cinemáticos semelhantes às crianças de termo no padrão de marcha automática ou "stteping" .

As bases neurobiológicas da locomoção humana parecem estar presentes no nascimento, desde a diferenciação inicial da rede neural da espinal medula, à semelhança do que acontece com os outros animais. (Bradley e Bekoff, 1989)

Em baixo vemos um filme onde são notórios os movimentos fetais à superfície, com padrões alternados entre os membros inferiores. Estes são os padrões primitivos fundamentais e inatos que serão desenvolvidos, refinados e contextualizados na vida pós-natal

Raul Oliveira/ Alexandra Oliveira, Fisioterapeutas

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (1)

MARCHA - CONCEITOS

A MARCHA constitui uma habilidade/capacidade essencial à autonomia funcional das pessoas ao longo de todo o ciclo de vida.

Analisar e compreender os diferentes pré-requisitos, condições, constrangimentos e factores envolvidos numa marcha autónoma é essencial para qualquer Fisioterapeuta que lida com pacientes desde a criança até ao adulto sénior.

A Marcha autónoma exige a activação sincronizada e coordenada um padrão complexo de sinergias neuromusculares e tónico-posturais em diferentes segmentos corporais que resulta num controle eficiente e seguro do corpo todo em movimento

É um competência/habilidade complexa, interdependente com outras capacidades neuromotoras relacionadas com a interacção entre sistemas perceptivos, sistemas de acção (movimento) / sistemas energéticos e processos cognitivos (mentais).

No desenvolvimento da marcha, há 3 requisitos que emergem sequencialmente durante os primeiros anos de vida (Thelen e colegas, 1990 e 1991)

1) FORÇA MUSCULAR necessária e adequada para suportar o corpo em crescimento

2) ESTABILIDADE DINÂMICA para compensar, (re)equilibrar as mudanças do meio, as transferências de peso/carga e as alternâncias dinâmicas de equilíbrio.

3) CAPACIDADES DE ADAPTABILIDADE da POSTURA e MARCHA aos diversos tipos de ambientes/pisos/solicitações do meio que é variável e por vezes imprevisível .

Características essenciais do padrão de marcha (adaptado de Gage ,1991)

1) Estabilidade/controle dinâmico em carga/transferência de peso adequada;

2) Levante suficiente do membro inferior (pé/perna e coxa) na fase oscilante e coordenação intersegmentar eficiente;

3) Posição adequada do membro inferior em toda a fase de apoio - apoio plantar fundamental -;

4) Comprimento do passo adequado;

5) Conservação de energia;

Analisar/avaliar a marcha de uma criança a dar os primeiros passos, ou de um paciente a recuperar a função de locomoção após um período de imobilização/inactividade ou de uma pessoa idosa, segue princípios e estratégias comuns, para além de serem reveladores das competências adquiridas e das eventuais dificuldades ou desvios ao padrão considerado funcional.

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OSTEOARTROSE (1)

OSTEOARTROSE (1) - Conceito e Classificação

É uma doença degenerativa crónica sendo a mais frequente afecção articular com implicações funcionais. Afecta mais as articulações sujeitas a cargas (membro inferior e coluna) internas e externas

A osteoartrose (OA) é classificada em (Whiting, W.C & Zernicke, R.F. 1998):

1) Primária ou idiopática;

2) Secundária, como resultado de outra condição prévia como um traumatismo/fractura, alterações do alinhamneto biomecânico ou desordens metabólicas

OA Primária

LOMBALGIAS NO VOLEIBOLISTA (3)

LOMBALGIAS EM ATLETAS DE COMPETIÇÃO DE VOLEIBOL

Estudo epidemiológico a nível nacional

Silva, L.C.; Oliveira, R.; Cabri, J. Comunicação apresentada no V Congresso Nacional de Fisioterapeutas, 2002

ABSTRACT

INTRODUÇÃO: As lombalgias representam 8% das lesões/disfunções no voleibolista, tendo tendência para deixarem sequelas e levarem à recorrência numa parte dos casos

OBJECTIVOS: Determinar a prevalência anual de lombalgias e sua distribuição em voleibolistas de competição a nível nacional; Determinar o padrão de ocorrência das lombalgias nesta mesma população e caracterizar o impacto e o efeito das lombalgias na prática do desporto.

METODOLOGIA:
Tipo de estudo: de levantamento epidemiológico a nível nacional, descritivo, retrospectivo e transversal (recolha de informação num único momento)
População/amostra/Instrumento: atletas de voleibol com mais de 15 anos de idade a disputarem campeonatos distritais e nacionais responderam a um questionário de auto-resposta (Oliveira, 1999) previamente validado. Foram distribuidos 738 questionários em clubes de todo o território nacional, incluindo ilhas, e recebidos 255 (34,6% taxa de resposta).
Amostra = 255 voleibolistas sendo 145 raparigas e 110 rapazes (57% / 43%). Média = 20 anos e DP = 4,1 Prática semanal média = 8,6 h e DP =2,1 h

RESULTADOS:
Prevalência anual = 59,2 % ; Prevalência cumulativa ao longo da vida = 72,9%

Subgrupos mais afectados: Idade (25-29 anos) 73,1% ; Anos de prática (> 11 anos) - 73,1% Posição no campo (atacante) - 75,4%

Gravidade das lombalgias/Tempo de resolução: 82,1% - alivia na 1ª semana, mas 17,6% - demora mais de 1 semana a aliviar.
Causas: indirectas (88,1%) e traumáticas (11,3%)
Evolução dos sintomas: 13,2% - nunca mais sentiram dores MAS 86,8% - voltaram a sentir dores ao longo do ano com impacto no desempenho da prática: 28% no ataque/remate e 22% no serviço e corrida

Intensidade e recorrência das dores lombares aumentam significativamente com o aumento do tempo de exposição (mais anos de prática e mais carga horária semanal).

CONCLUSÕES:

Quase 6 em cada 10 voleibolistas referiram dores lombares, sendo os mais afectados os que praticam mais e há mais tempo e os atacantes. São necessários estudos longitudinais para uma análise mais adequada de causa-efeito entre factores de risco e aparecimento de lombalgias.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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LOMBALGIAS NO VOLEIBOLISTA (2)

LOMBALGIAS NOS VOLEIBOLISTAS (2)

As lombalgias são mais que uma disfunção meramente física ou mecânica, e na sua análise e compreensão é necessário ter em conta as suas diferentes dimensões - biomorfológica, funcional e biomecânica, psicossocial e sociodesportiva.

As lombalgias são a expressão de um cruzamento e interdependência de factores de risco que derivam de cada uma das vertentes anteriormente mencionadas, ou seja, este fenómeno resulta da interacção e combinação de factores de risco que são multidimensionais e não actuam isolados.

Então que factores e mecanismos estarão associadas às lombalgias nos atletas em geral e nos voleibolistas em particular ?

* Práticas desportivas precoces para a capacidade física dos atletas, são um factor determinante para o desencadear das lombalgias.

* Práticas de elevada intensidade e cargas físicas muito repetidas e/ou muito pesadas predispõe a ocorrência de lombalgias (Balagué, 1988 ; Salminem, 1994 e 1996; Sward, 1992 ; Kujala, 1996.)

* Hipermobilidade da coluna vertebral por repetição exaustiva de determinados gestos (de forma a aumentar a mobilidade e a melhorar a prestação motora) é também um factor de risco especialmente em jovens praticantes, em fase de crescimento.

* Alterações posturais estáticas e dinâmicas da coluna vertebral também podem ser um factor predisponente para o aparecimento de lombalgias (Salminen, 1992), assim como;

* Variáveis antropométricas como o tamanho/envergadura e assimetria do tronco (Nissinen et al , 1994).

* Factores psicossociais relacionados com o stress da competição, a ansiedade e até mesmo com a desmotivação (Balagué et al, 1988 e 1995)

* Predisposição familiar (Salminen, 1984 ; Balagué et al 1992 e 1995) e/ou genética que não poderia deixar de ser considerados como factores associados à manifestação deste fenómeno.

- Relacionado com a prática do voleibol podem-se também distinguir situações específicas que podem contribuir para o despoletar da condição:

* alterações bruscas (quer a nível qualitativo quer a nível quantitativo) de intensidade, duração, frequência de treino.

* técnicas e gestos executados incorrectamente; predominância de gestos assimétricos; movimentos combinados muito rápidos; movimentos de torsão /rotação;

* situações de stress, ansiedade e até agressividade a que os atletas são submetidos e

A reduzida resistência muscular dos abdominais (Salminen, 1984 e 1992) e dos extensores da coluna (Salminen, 1992) e a diminuição da força muscular e tónus postural de suporte foram também considerados como um factor de risco.

Os períodos de crescimento rápido nos adolescentes são também um factor de risco predisponente para a ocorrência de lombalgias (Fairbank e colegas, 1984 ; Harvey e Tanner, 1991 ; Micheli, 1995).

Olsen e colegas (1992) e Burton (1996) apontaram a idade de 15 anos como ao período em que a ocorrência de lombalgias aumentavam significativamente.

O desfazamento no ritmo de crescimento das estruturas esqueléticas em relação às estruturas musculo-tendinosas e aponevróticas nos jovens na fase de crescimento, levam à adopção de posturas lordóticas por retracções da fascia dorso-lombar e dos músculos posteriores da coluna lombar e coxa (hamstrings) provocando sobrecarga e situações de stress nas articulações interapofisárias posteriores, levando à ocorrência de lombalgias.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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