LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (3)

ENTORSES DO TORNOZELO - AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO CLÍNICO (2)

As regras de Ottawa (The Ottawa Ankle and Foot Rules) consitutem excelentes "guias" para reduzir a necessidade de exames radiológicos complementares em fase pós-entorse, em crianças e adultos (Bachmann LM et al, Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417). Ver imagem abaixo

Estas guidelines "deixaram passar" 47 fracturas em 15,581 patients (0.3 %), pelo que são consideradas muito fiáveis. No entanto a sua especificidade depende de um exame e de uma avaliação clínica prévia cuidadosa.

Os estudos radiológicos dinâmicos (com o tornozelo em amplitude máxima de inversão ou aplicando uma força antero-posterior) para avaliar o tilt astragaliano ou a gaveta anterior NÃO DEVEM SER REALIZADOS nas fases agudas pois podem potencialmente agravar as lesões iniciais. Estas opções devem ser aplicadas com cuidado e apenas em condições crónicas (Ver imagens abaixo).

Teste de gaveta anterior

Teste de inversão máxima para avaliação do tilt astragaliano

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (2)

ENTORSES DO TORNOZELO - AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO CLÍNICO

As lesões capsulo-ligamentares do tornozelo classificam-se em 3 graus como já descrevemos em LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (3)

Como em qualquer outra lesão traumática é necessário recolher cuidadosamente quer a história clinica recente (p. ex. mecanismo de lesão, movimento(s) e forças envolvidas, consequências imediatas) quer a história anterior (antecedentes de disfunções/lesões semelhantes) e cruzar essas informações com um exame clínico e funcional adequado à condição (fase aguda Vs fase crónica) no momento da avaliação tendo em linha de conta os seguintes aspectos:

1) Observação dos contornos, volumes, coloração e aspecto da pele .Temperatura.

Avaliação da dor da sua relação com a função

2) Postura/alinhamentos biomecânicos

3) Função como a marcha/saltos/corrida (não nas fases agudas ou sub-agudas) e simetria na transferência de carga e nos padrões nueromotores

4) Avaliação do calçado e interface calçado/pé

5) Palpação estática e dinâmica (se possível) das estruturas potencialmente lesadas quer na zona lesada quer em segmentos anatómicos vizinhos (p.ex base do 5º metatársico, escafóide társico, diáfises do peróneo e tíbia, , etc)

6) Movimentos activos, resistidos, passivos (acessórios e fisiológicos) das articulações da perna, tornozelo e pé.

7) Testes de integridade ligamentar e/ou testes especiais para avaliação da estabilidade (testes específicos para diagnóstico diferencial).

8) Exame Neurológico e despiste de Problemas vasculares (quando necessário)

9) Testes/Escalas de Avaliação Funcional (p. ex. Foot and Ankle Outcome Scale - escala já validada para a população portuguesa por Rodrigues, F. e colegas ver in http://www.apfisio.pt/gifd_revista/media/08jan_vol2_n1/pdfs/jan_2008_3_faos.pdf) em fases mais adiantadas.

Todos estes aspectos devem ser ser contextualizados na fase em que se encontra a lesão e adaptados à idade do mesmo (p. ex. nas crianças e jovens em fase de crescimento deve ser dado uma especial atenção aos locais de inserção e às zonas da cartilagem de crescimento)

A avaliação e exame clinico nas fases agudas das lesões mais graves deve ser reduzida ao essencial para despiste das lesões mais graves, até porque muitos dos testes não se podem nem se devem realizar nesta fase. Por outro lado a dor aguda é uma componente central desta fase que pode "mascarar" alguns dos testes que se fazem comprometendo a sua fiabiliadade.

Em caso de dúvida após o exame clínico, de incapacidade total para a realização de carga e impotência funcional associada a queixas em certas regiões anatómicas podem ser feitos estudos imagiológicos complementares (Rx, ecografia, TAC, Ressonância Magnética, de acordo com a fase da lesão e sua evolução desde o ínicio) para despiste de lesões osteo-articulares e músculo-tendinosas associadas.

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (1)

ENTORSES DO TORNOZELO

INTRODUÇÃO

Uma das articulações mais afectadas por mecanismos de entorse, quer na prática desportiva quer em actividades funcionais da vida diária é a articulação tibio-társica - tornozelo.

As lesões agudas após entorses do tornozelo representam 3/4 de todas as lesões do tornozelo (Barker HB, Beynnon BD, Renstron PA., 1997), e são responsáveis por cerca de 10 a 30 de todas as lesões em jovens atletas (Perlman M et al, 1987).

Mais de 40% das lesões capsulo-ligamentares pós-entorses do tornozelo podem deixar sequelas: dor residual e/ou instabilidade crónica (Bennett WF, 1994 e Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR, 1999) originando alguma incapacidade funcional para actividades mais exigentes.

MECANISMOS DE LESÃO - ENTORSE DO TORNOZELO
O mecanismo de lesão mais comum resulta de um movimento extremo, forçado e não controlado de inversão e flexão plantar. (ver imagem abaixo)

Em flexão plantar a articulação tibio-társica é mais instável (mais mobilidade lateral) do que em flexão dorsal, o que explica a maior frequência de lesão do feixe anterior do ligamento lateral externo.

Este mecanismo resulta normalmente na fase de recepção ao solo, após um salto, um mudança brusca de direcção ou ao pisar uma superfície irregular e/ou imprevista (pisar o pé de um adversário ou uma bola são alguns dos exemplos). ver post anteriores sobre lesões capsulo-ligamentares

Mecanismos/Movimentos Desencadeantes de lesão capsulo-ligamentar do Tornozelo

MECANISMOS MAIS COMUNS (A e B):

A) Inversão + Flexão plantar resulta lesão do ligamento lateral externo (LLE): feixe anterior (+++); feixe médio (++); sindesmose tibio-peroneal (+)

Este mecanismo gera forças de tensão/estiramento sobre as estruturas capsulo-ligamentares é músculo-tendinosas externas e simultaneamente forças de compressão sobre o compartimento interno da tibio-társica. Nos entorses de maior magnitude e/ou nos entorses de repetição podem surgir lesões por estiramento no compartimento externo associadas a lesões por compressão no compartimento externo.

B) Flexão Plantar máxima (sempre associada a alguma inversão face ao eixo mecânico da tibio-társica) - lesão do ligamento lateral externo (LLE): feixe anterior (+++); estruturas anteriores da tibio-társica e tibio-peroneal inferior (++)

C) Inversão em posição neutra - lesão do feixe médio do LLE ou ligmanto peroneo-calcaneano (++) - pode resultar também numa instabilidade sub-talar

D) Inversão com tornozelo em flexão dorsal - mecanismo raro podendo gerar lesão do feixe posterior do LLE (incomun)

E) Movimento de Eversão extrema - este mecanismo pode originar lesão do complexo ligamentar interno (ligamento deltóide) + fractura do maléolo externo por forças de compressão.

Como o maléolo externo é mais comprido que o maléolo interno há mais mobilidade em inversão do que em eversão o que também explica a muita maior frequência de entorses em inversão.

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (3)

Os diferentes mecanismos de entorse de uma articulação podem provocar lesões capsulo-ligamentares com níveis de gravidade diferentes.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (adapt Reid, D., 1993)

GRAU 1 (LIGEIRA) - Estiramento capsulo-ligamentar sem lesão estrutural/rotura

Perda mínima na integridade estrutural
Sem mobilidade anormal/sem instabilidade mecânica articular / testes de estabilidade articular negativos
Sem edema ou com ligeiro edema/hematoma - reacção inflamatória ligeira ("no or mild swelling")
Dor localizada à palpação do ligamento lesado
Perda mínima da função (pode ser possível manter alguma função, p.ex marcha normal, embora nas actividades mais exigentes para o ligamento afectado possa surgir dor e aumente o risco de se transformar em lesão mais grave)
Regresso precoce à actividade (pode ser necessária uma forma de protecção adicional nos primeiros dias) monitorizado por um médico ou Fisioterapeuta
Bom prognóstico e tempo de recuperação médio - 3/10 dias



GRAU 2 (MODERADA) - lesão parcial de um ligamento com moderada incapacidade funcional

Lesão estrutural moderada (rotura parcial de fibras) com dor incapacitante
Alguma mobilidade anormal com alteração dos padrões de “end-feel”. Testes de estabilidade articular positivos para o(s) ligamento(s) afectado.
Reacção inflamatória importante: Edema e Hematoma moderados a intensos e imediatos ou diferidos (12 a 24 horas), associados a Hemartrose e/ou Hidrartrose ou seja derrame articular (mais importante na articulação do joelho).
Possibilidade de lesões associadas (p.ex. lesões tendinosas, lesões osteocondrais ou meniscais)


GRAU 3 (GRAVE/ACENTUADA): Lesão completa de um ou mais ligamentos

Perda total da integridade anatómica da estrutura capsulo-ligamentar.

Instabilidade mecânica articular acentuada / Hipermobilidade anormal

Reacção inflamatória acentuada com dor, derrame, edema e incapacidade funcional. Derrame articular - Hemartrose - pode necessitar de ser aspirado na fase aguda

Perda de mobilidade e controle neuromuscular sobre articulação afectada

Necessita de protecção mais prolongada

Maior risco instabilidade funcional a longo prazo
Pode haver indicações cirúrgicas

IMPLICAÇÕES NAS LESÕES DE GRAU 2 (moderada) e 3 (grave)

Despistar sempre outras lesões associadas - Diagnóstico diferencial

Maior tempo de recuperação funcional/ regeneração tecidular.

Maior risco de recidiva e/ou instabilidades crónicas quando não adequadamente tratados Necessita de protecção adicional

Nas fases iniciais é necessário usar formas de imobilização selectiva.

Nas lesões isoladas evitar imobilização total e prolongada

Notas:
1) As luxações - perda completa do contacto entre as superfícies articulares - implicam sempre lesões capsulo-ligamentares graves com roturas de alguns dos ligamentos estabilizadores dessa articulação. A articulação mais afectada por luxação é gleno-umeral por ser a de maior mobilidade e menor estabilidade.

2) Esta é uma classificação genérica que agrupa e categoriza a gravidade das diferentes lesões capsulo-ligamentares. Pode haver classificações mais especificas para articulações como por exemplo a articulação acromio-clavicular


Por último devemos relembrar que uma LESÃO CAPSULO-LIGAMENTAR implica:

a) DÉFICE DE ESTABILIDADE MECÂNICA
b) DÉFICE /ALTERAÇÃO do IN-PUT SENSORIAL (informação nocioceptiva - dor) e PROPRIOCEPTIVO

com implicações nos PADRÕES DE MOVIMENTO FUNCIONAIS E NA ESTABILIDADE FUNCIONAL

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (2)

As lesões capsulo-ligamentares resultam normalmente de mecanismos que excedem os limites fisiológicos dos movimentos permitidos para cada articulação.

Estes mecanismos de entorse que vemos nestas imagens/filmes ultrapassam largamente os limites de resistência biomecânica das estruturas capsulo-ligamentares e não é possivel que os mecanismos de protecção articular assegurados pelos reflexos artrocinemáticos e músculo-tendinosos possam dar uma resposta eficiente em tempo útil.

Podem ocorrer durante a recepção ao solo após um salto, na mudança de direcção e/ou velocidade, nos momentos de travagem/desaceleração e envolver ou não forças externas de impacto de maior ou menor magnitude.

Mecanismo de entorse traumático violento do tornozelo sofrido pelo jogador Eduardo Silva do Arsenal na época passada, da qual resultaram várias lesões gravíssimas. Este futebolista voltou a competir mais de um ano depois.

Sabemos que o jogador Hulk do FC Porto sofreu recentemente um entorse traumático do tornozelo que o vai impossibilitar de jogar nas próximas semanas.

Mecanismo de entorse do joelho de A Cole do Chelsea, forçando a amplitude de hiperextensão do joelho

Mecanismo de entorse do tornozelo de M Stich, no momento de recepção/travagem em deslocamento

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Mecanismos das lesões capsulo-ligamentares

Vejamos alguns exemplos nos filmes abaixo.

LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (2)

Mecanismos das lesões capsulo-ligamentares

Vejamos alguns exemplos nos filmes abaixo.

LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (1)

As estruturas capsulo-ligamentares de uma articulação são constituídas por tecido conjuntivo e têm como função principal assegurar a estabilidade dessa articulação dentro dos seus limites fisiológicos e mecânicos.

O binómio mobilidade/estabilidade que caracteriza a função de qualquer articulação necessita de um sistema capsulo-ligamentar integro, operacional e sobretudo interagindo com o sistema neuro-músculo-esquelético

Uma das articulações mais afectadas por mecanismos de entorse, quer na prática desportiva quer em actividades funcionais da vida diária é a articulação tibio-társica - tornozelo.

As articulações mais afectadas por mecanismos de entorse são a do tornozelo (cerca de 75% dos entorses totais in Barker HB, Beynnon BD, Renstron PA. Ankle injury risk factors in sports. Sports Med 1997;23:69-74.), as do joelho, as do complexo articular do ombro, as do cotovelo e as articulações do pé e mão/punho. Esta distribuição depende também do tipo de modalidade e gestos técnicos predominantes de maior risco. Vejamos alguns exemplos:

Nos desportos de contacto como o rugby as placagens são gestos que implicam risco acrescido para as lesões capsulo-ligamentares das articulações acromio-clavicular e gleno-umeral

Nos desportos de raquete e nos desportos com risco de quedas podem surgir lesões capsulo-ligamentares nas articulações do punho



No Ski e nos desportos que impliquem contactos frequentes coma bola (blocos e oposição aos remates de voleibole andebol, p ex.) e/ou com os adversários são ferquentes as lesões capsulo-ligamentares dos dedos da mão.

Nos atletas lançadores, sobretudo jovens podem ocorrer lesões ligamentares do cotovelo.


Devemos salientar que o termo "entorse" não é si mesmo um diagnóstico como vemos muitas vezes de forma errada a ser usado na prática clínica nos mais diversos contextos.


ENTORSE é apenas o mecanismo de lesão que pode ter diferentes magnitudes, movimentos extremos e/ou anormais para aquela articulação e sujeito a diferentes forças externas de impacto directo ou indirecto.


De um entorse podem resultar lesões muitos distintas em estruturas muito diversas e com gravidades variáveis.

O conceito de ENTORSE deve ser então ser utilizado para analisar o mecanismo responsável pela lesão e não ser confundido com a lesão em si mesmo. Por exemplo num entorse do tornozelo em inversão, podem resultar apenas nos casos mais ligeiros um estiramento ligamentar ou de tendões sem lesão estrutural e nos casos mais graves, lesões capsulo-ligamenteres, músculo-tendinosas e mesmo fracturas e/ou lesões osteocondrais.

A análise do mecanismo de entorse e dos seus efeitos imediatos ou diferidos no tempo em termos de sinais e sintomas é essencial na avaliação clínica e no diagnóstico.

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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (7)

IDEIAS-CHAVE PARA PREVENÇÃO DO RISCO DE QUEDAS NOS SUJEITOS IDOSOS

Deve ser toda a comunidade/sociedade que deve estar envolvida em cuidar dos seus membros com mais "juventude acumulada".

* Prevenir ou eliminar obstáculos, barreiras, pisos escorregadios ou com desníveis acentuados.

* Dar preferência a espaços amplos, iluminados com ajudas estratégicas (corrimões, barras de apoio, etc.).

Modificar os espaços em função das necessidades e limitações do sujeito idoso

* Respeitar o tempo, o ritmo e o modo do individuo idoso

* Promover o apoio familiar e de amigos próximos. Socialização e estimular a autonomia funcional

* Dar apoio psicológico e criar ambientes de inclusão social

* Acompanhamento médico e social de proximidade sobretudo quando há doenças crónicas e evolutivas associadas e/ou onde a incapacidade funcional é mais presente

* Controle da medicação e seus efeitos secundários colaterais

* Estimular estilos de vida activos prevenindo o sedentarismo. A marcha é uma actividade fundamental a manter sempre que possível. Até morrer ... ou dançar, cantar, enfim VIVER

* Evitar o mais possível o acamamento ou o sedentarismo absoluto

* Promover programas de exercício físico regular e monitorizado por profissionais competentes onde se estimule a manutenção da mobilidade global, a força muscular funcional, o equilíbrio dinâmico e o controle postural e a resistência aeróbia.

Este programa implica novos modelos de organização social e do trabalho envolvendo todas as gerações.


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ARTIGO DO MÊS (16/2009)

Back pain and MRI changes in the thoraco-lumbar spine of top athletes in four different sports: a 15-year follow-up study

Baranto, A.; Hellstrom, M.; Cederlund, C. G.; Nyman, R.; Sward, L.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. , Mar, 21

IN http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19305975?dopt=Citation

ABSTRACT

A total 71 male athletes (weight lifters, wrestlers, orienteers, and ice-hockey players) and 21 non-athletes were randomly selected, for a baseline MRI study. After 15 years all the participants at baseline were invited to take part in a follow-up examination, including a questionnaire on back pain and a follow-up MRI examination.

Thirty-two athletes and all non-athletes had disc height reduction at one or several disc levels. Disc degeneration was found in more than 90% of the athletes and deterioration had occurred in 88% of the athletes, with the highest frequency in weight lifters and ice-hockey players. 78% of the athletes and 38% of the non-athletes reported previous or present history of back pain at baseline and 71 and 75%, respectively at follow-up. There was no statistically significant correlation between back pain and MRI changes.

In conclusion, athletes in sports with severe or moderate demands on the back run a high risk of developing disc degeneration and other abnormalities of the spine on MRI and they report high frequency of back pain. The study confirmed our hypothesis, i.e. that most of the spinal abnormalities in athletes seem to occur during the growth spurt, since the majority of the abnormalities demonstrated at follow-up MRI after the sports career were present already at baseline.

The abnormalities found at young age deteriorated to a varying degree during the 15-year follow-up, probably due to a combination of continued high load sporting activities and normal ageing. Preventive measures should be considered to avoid the development of these injuries in young athletes.

CLINICAL IMPLICATIONS
Prevention of these injuries requires increased knowledge not only among health care professionals, but also among the athletes themselves, trainers, parents and officials involved in sports with high demands on the spine. The obvious aim should be to avoid extreme loads on the spine of young athletes during the sensitive growth spurt. Focus on technique, flexibility and trunk muscle strength to increase trunk and spine stability may be factors that could have an impact on the long-term outcome, but such measures need to be studied further.

EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (6)

Há um conjunto de alterações inerentes ao processo de envelhecimento que mais tarde ou mais cedo vão condicionar/influenciar em menor ou maior grau, o controle postural do sujeito idoso, sobretudo se houver patologias e/ou Disfunções associadas.

ALTERAÇÕES NEUROMÚSCULO-ESQUELÉTICAS

1) Perda de força da musculatura anti-gravítica + Diminuição da massa óssea (osteoporose) + Alterações degenerativas das articulações da coluna e dos membros inferiores + sedentarismo (posturas globais de flexão = ALTERAÇÕES POSTURAIS, ALTERAÇÕES NO CONTROLE POSTURAL E ALTERAÇÕES DA MARCHA

2) Alterações na velocidade quer da condução da informação (sensitivo e motora) com repercussões no tempo de reacção (mais lentos), quer de processamento de informação com efeitos na eficiência das tomadas de decisão

ALTERAÇÕES SENSITIVO-SENSORIAIS

A) ALTERAÇÕES SOMATOSENSITIVAS

1) Diminuição/alterações dos in-puts proprioceptivos das articulações dos membros inferiores (sobretudo nas distais e/ou nas sujeitas a patologias degenerativas ou vasculares. Ex. Joelho com artrose grave e avançada e Pé diabético são alguns exemplos.

2) Diminuição da sensibilidade táctil, de pressão e sensibilidade vibratória

3) Declínio das fibras sensoriais que enervam os receptores periféricos.

4) Aumento do tempo de condução da informação sensitiva

B) ALTERAÇÕES VISUAIS (processo de envelhecimento)

1) Diminuição da acuidade e da acomodação visual

2) Diminuição da capacidade de perseguir objectos em movimento

3) Alterações na percepção de contorno e profundidade

4) Diminuição da adaptação da visão em ambientes com pouca luz

ALTERAÇÕES VISUAIS PATOLÓGICAS relacionadas com patologias especificas não ou mal controladas (cataratas, glaucomas, degeneração da mácula, etc).

C) ALTERAÇÕES AUDITIVAS
Diminuição da percepção auditiva com efeitos na escolha de estratégias de antecipação dos riscos.

D) ALTERAÇÕES VESTIBULARES
Perturbações da função vestibular com perda até 40% das células ciliadas aos 70 anos, existentes nos canais semicirculares do ouvido interno (aparelho vestibular), o que leva a que as respostas, de ajustes posturais quando existe desequilíbrio, sejam reduzidas, mais tardias e menos eficientes


No fundo há progressivamente um défice multisensorial o que torna mais difícil recorrer a mecanismos de compensação, devido a alterações/défices progressivos em todos os sistemas sensoriais importantes para o controlo postural dinâmico.

A imobilidade geral e o sedentarismo associados à falta de auto-confiança e auto-estima potenciam os efeitos descritos.

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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (5)

As quedas são a expressão ou o resultado de um Controle Postural ineficiente.

Então o que é o Controle Postural ? e como é que é perturbado/alterado durante o processo de envelhecimento ? e porquê ? Estas são algumas das questões que procuraremos desenvolver em post futuros.

O CONTROLE POSTURAL exige uma complexa interacção entre sistemas músculo-esquelético e nervoso.

O CONTROLE POSTURAL requer a INTERACÇÃO entre SISTEMAS PERCEPTIVOS (informações somatosensitivas e sensoriais) e SISTEMAS DE ACÇÃO (produção de forças para controlar os sistemas de posicionamento do corpo).

No CONTROLE da POSTURA, do MOVIMENTO e do EQUILÍBRIO, são essenciais as informações provenientes de todos os receptores sensitivos e sensoriais que registam e informam as alterações de posição e de movimento corporal.

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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (4)

As quedas são muito comuns nos sujeitos idosos e o risco de queda aumenta com a idade e com a inactividade física/imobilidade em geral.

Cruzam-se e interagem diversos factores de risco que devemos conhecer para os poder prevenir/controlar.

A - Sujeito com queda acidental e ausência de factores de risco intrínsecos e extrínsecos.

B - Sujeito com Doença Aguda.

C - Sujeito com Doença moderada conhecida, perda parcial de mobilidade funcional e sujeito a alguma medicação. Quedas motivadas sobretudo por factores extrínsecos.

D - Sujeito com Doença Grave sujeito a medicação e quedas mesmo na ausência de factores de risco extrínsecos. Factores de risco intrínseco os principais responsáveis.

E - Sujeito de muita idade com diversas características relacionadas com o processo de envelhecimento (músculo-esquelético, neuromuscular, sensitivo-sensorial) e quedas mais frequentes se houver factores de risco extrínseco não controladas.

Esquema Adaptado/Retirado de Steinweg KK. The changing approach to falls in the elderly. Am Fam Physician 1997;56:1815-22,1823.



I HATE FALLING: An English Mnemonic que descreve alguns sinais-chave presentes nos sujeitos que caiem com frequência ou que tem risco potencial de virem a sofrer quedas


I - Inflammation of joints (or joint deformity) - Alterações Degenerativas com limitações funcionais

H - Hypotension (orthostatic blood pressure changes) -
A - Auditory and visual abnormalities
T - Tremor (Parkinson's disease or other causes of tremor) -
E - Equilibrium (balance) problem - Mecanismos de Controle Postural Ineficientes e/ou alterados


F - Foot problems (p. ex. neuropatias diabéticas - Pé diabético)
A - Arrhythmia, heart block or valvular disease -
L - Leg-length discrepancy associadas as alterações posturais
L - Lack of conditioning (generalized weakness) - Fraqueza geral e especifica (musculatura anti-gravítica)
I - Illness - Doença/Estado Geral de Saúde
N - Nutrition (poor; weight loss)
G - Gait disturbance - Alterações posturais e de marcha. Equílibrio dinâmico alterado

in Sloan JP. Mobility failure. In: Protocols in Primary Care Geriatrics. New York: Springer, 1997:33-8.


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ARTIGO DO MÊS (15/2009)

Wrist Injuries in Nonprofessional Tennis Players: Relationships With Different Grips
Tagliafico, A.S. ; Ameri, P.; Michaud, J.; Derchi, L.E.; Sormani, M.P.; Martinoli, C.
Am J Sports Med 2009 37: 760 originally published online March 6, 2009
http://ajs.sagepub.com/content/37/4/760

ABSTRACT

Background: Recent advances in tennis teaching techniques have been applied in nonprofessional tennis players to develop a more effective play. Hits with enormous amount of top-spin and lower technical and physical training are responsible for most wrist injuries in nonprofessional tennis players.

Hypothesis: The use of different grips (Eastern, Western, semi-Western) determines the pattern of wrist injuries in nonprofessional tennis players.

Study Design: Cross-sectional study; Level of evidence, 3.

Methods: Between January 2006 and August 2007, we evaluated 370 nonprofessional division III and IV tennis players. The screening consisted of a questionnaire appropriately prepared to investigate wrist injuries. Medical records of players who reported a wrist injury were reviewed. Body mass index, years of practice, weekly hours of training, racket weight, grip (Eastern, Western and semi-Western), kind of strings, injury type, time out of competition, and therapy (medical or surgical) were recorded.

Statistical analysis was performed to assess the association of different wrist injuries with these variables.

Results: A total of 320 players reported no injuries in their activity; 50 (13%) reported injuries to the wrist. Medical records of these players were reviewed, and 30 extensor carpi ulnaris lesions, 3 lesions of the extensor tendons, 5 injuries to the flexor carpi radialis, 6 de Quervain diseases, 5 triangular fibrocartilage lesions, and 1 intersection syndrome were found. Ulnar-sided injuries were more frequently associated with Western or semi-Western grips while radial-sided injuries were associated with Eastern grip.

Average time out of competition was 69 days; 4 players underwent surgery; the others received medical and rehabilitative therapy. No differences were observed regarding body mass index, years of practice, weekly hours of training, racket weight, and strings.

Conclusion: In nonprofessional tennis players with wrist injuries, different grips of the racket are related to the anatomical site of the lesion: Eastern grip with radial-side injuries and Western or semi-Western with ulnar-side injuries.

Knowledge of this relationship may influence training, prevention, diagnosis, and therapy of wrist problems in nonprofessional tennis players. Keywords: tennis; grip; wrist; injuries; diagnosis


É necessário uma ligação próxima entre o Fisioterapeuta e o treinador para cruzamento e partilha de informações ralacionadas com os gestos dominantes dos tenistas. As lesões do punho do tenista, normalmente de instalação gradual, por sobrecarga ou incorrecção técnica, merece uma abordagem multidisciplinar. Por outro lado os tenistas amadores auto-didactas que sofram de problemas de lesões/queixas no punho deverão procurar o conselho e orientação de um treinador de ténis experiente e conhecedor.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (3)

FACTORES DE RISCO DE QUEDAS NOS SUJEITOS IDOSOS

Idade - especialmente acima dos 75/anos Idosos a viverem sozinhos e/ou com história de quedas anteriores;

Uso de auxiliares de marcha (bengalas/canadianas)

Doenças agudas / Doenças crónicas (particularmente disfunções neuromusculares);

Inactividade Fisíca / Défices de mobilidade funcional, força, estabilidade e equilíbrio;

Instabilidade Postural;

Défices visuais, vestibulares, auditivos e proprioceptivos;

Alterações cognitivas e/ou psicológicas;

Dificuldades/obstáculos no ambiente próximo (tapetes em casa, passeios irregulares são alguns dos exemplos);

Efeitos secundários de Medicação

adaptado de Tinetti ME, Doucette J, Claus E, Marottoli R. Risk factors for serious injury during falls by older persons in the community. J Am Geriatr Soc 1995;43:1214-21.

Em post futuros serão desenvolvidos alguns destes factores

MEDICAÇÃO QUE EM CERTOS CASOS PODE AUMENTAR O RISCO DE QUEDAS NOS IDOSOS

Sedativos e ansiolíticos, Antidepressivos e Tranquilizantes, Medicação antihipertensiva e para problemas cardíacos, medicação anti-inflamatória, sobretudo quando tomada por auto-medicação sem controle médico podem ter efeitos na eficiência dos mecanismos de controle postural (p.ex na diminuição dos tempos de reacção, das capacidades de descriminação sensitivo-sensorial).

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
Av. D. João I, nº 8, Oeiras
309 984 508 /917231718
raulov@netcabo.pt
Faculdade de Motricidade Humana

EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (2)

As quedas são muito comuns nos sujeitos idosos e o risco de queda aumenta com a idade e com a inactividade física/imobilidade em geral.

As quedas acontecem em cerca de 1/3 dos sujeitos com mais de 65 anos e sobem para 40%-50% nos indivíduos com mais de 80 anos.

A queda em si pode ser mais ou menos grave. Mesmo as quedas que não têm consequências imediatas (lesões, fracturas) deixam sempre "marcas" na auto-confiança/auto-estima do sujeito nos seus mecanismos de controle postural e de equilíbrio dinâmico. E sobretudo se essas quedas se tornam frequentes o risco de fracturas e lesões mais graves sobe exponencialmente.


Existem múltiplos factores que interagindo entre eles contribuem para a ocorrência de quedas nos idosos. Alguns deles estão relacionados com o próprio processo de envelhecimento e outros com patologias e/ou disfunções associadas e que são mais comuns no sujeito sénior (ver esquema abaixo retirado de http://www.dwp.gov.uk/medical/med_conditions/minor/falls/ )

O programa de prevenção de quedas nos sujeitos idosos devem considerar esses músltiplos factores de risco associados pelo que exige uma intervenção multidisciplinar.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (1)

As quedas nos sujeito idosos são um problema de saúde pública face aos efeitos e impacto que têm em primeiro lugar na autonomia funcional e saúde do próprio individuo, nas repercussões socio-familiares e nos custos indirectos que têm sobre todo o sistema de saúde com implicações socio-economicas cada vez maiores.

O risco de queda no sujeito idoso está relacionado com a perda de eficiência e/ou perturbações dos mecanismos de controle postural envolvidos no equilíbrio dinâmico necessário à realização de todas actividades/tarefas motoras mais comuns e básicas.

As consequências das quedas podem ser múltiplas. Uma das mais frequentes é a fractura do colo do fémur.

Um em cada 4 sujeitos idosos que sofre uma fractura do fémur morre nos 6 meses seguintes face ao conjunto dos efeitos que se sucedem relacionados com a sua mobilidade funcional em particular e com a sua saúde em geral.

Mais de 50% dos pacientes que sobrevivem após uma fractura do fémur, passam a viver com maior ou menor grau de dependência num lar ou numa instituição similar (cuidados continuados) e quase metade desses casos ainda lá se mantém 1 ano após a queda.

Mesmo as quedas que não resultam em fracturas têm um efeito na autonomia funcional do sujeito numa espiral de medo e de imobilidade que levam a défices funcionais geradores de algum grau de dependência e facilitadores de alguma exclusão.

O medo da queda e a consciência do risco auto-limita os sujeitos idosos e aumenta a sua dependência física, psicológica e social com repercussões na sua saúde.

CAUSAS MAIS COMUNS DE QUEDAS NOS SUJEITOS IDOSOS

Na maioria dos casos não há apenas um factor, mas a conjugação de vários factores que determinam o risco de queda no idoso. Aqui estão algumas das causas mais comuns

Acidentes e ambientes desfavoráveis;

Quedas em tapetes, obstáculos, escadas, rampas, etc.

Perturbações do equilíbrio e da marcha;

Perturbações do controle postural;

Tonturas e/ou alterações momentâneas da tensão arterial (p.ex. hipotensão ortoestática); Vertigens e outras perturbações do sistema vestibulo-postural

Dores no sistema músculo-esquelético associadas a alterações degenerativas (ex. dores nos joelhos por desgaste articular - gonartrose) e limitações da mobilidade articular;

Medicação e alcóol com efeitos secundários sobre o controle postural e equilíbrio;

Doenças agudas (p. ex neurológicas, cardiovasculares, etc.) e Doenças crónicas (p.ex. o pé diabético).

Alterações da visão e perturbações cognitivas

adaptado de Rubenstein LZ. Falls. In: Yoshikawa TT, Cobbs EL, Brummel-Smith K, eds. Ambulatory geriatric care. St. Louis: Mosby, 1993: 296-304.

História de quedas anteriores é um dos sinais preditivos mais importante a ter em conta pelo que se o sujeito tiver mais do que 2 quedas num período de 6 meses deverá ser feita uma avaliação dos factores de risco associados, para que se possa prevenir futuras quedas.

Em futuros post desenvolveremos esta temática.


Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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ARTIGO DO MÊS (14/2009)

Radiographic analysis of commonly prescribed scapular exercises
Cote, M.P.; Gomlinski, G.; Tracy, J.; Mazzocca, A.D.
J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 311-316
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19128986

ABSTRACT

Hypothesis: The performance of scapular exercises in the context of a clinical model of fatigue will result in superior migration of the humeral head and alterations in shoulder kinematics on radiographic analysis.

Materials and methods: Six healthy male volunteers underwent a series of radiographs before and immediately following two scapular exercises. Prone shoulder horizontal abduction with the arm in external rotation and an overheadarm raise in line with the fibers of the lower trapezius havebeen advocated as optimal exercises for scapular musclestrengthening.

The purpose of this study is to evaluate theeffect of these two exercises on shoulder kinematics.

To reproduce a practice setting a clinical model of muscle fatigue was utilized. Radiographs were taken at various degrees of elevation. Glenohumeral angle (GA), scapulothoracic angle (SA), and the position of the humeral head on the glenoid (excursion) were measured on each radiograph. Two-tailed paired sample t-test were used to compare pre-fatigue to post fatigue measures.

Results: Following fatigue there was a significant increase in excursion at 45, 90, and 135 degrees of elevation indicating superior migration of the humeral head. There was an increase in SA from 0 to 45 degrees and a decrease inGA from 45 to 90 degrees of elevation. From 90 to 135 degrees an increase in GAwas observed.

Discussion: The amount of superior migration of the humeral head observed following exercise was consistent with previously reported amounts of superior migration in patients with subacromial impingement. The alterations that occurred in shoulder kinematics following exercise may have resulted from parascapular muscle fatigue as well as rotator cuff muscle insufficiency.

Conclusion: In the context of a clinical model of fatigue, these scapular exercises resulted in superior migration of the humeral head and alterations in shoulder kinematics on radiographic analysis in healthy subjects.

Level of evidence: Basic science study.

Keywords: Scapular exercise; radiographic analysis; physical therapy; subacromial impingement.

Qualquer selecção de exercícios e/ou actividades a implementar num programa de Fisioterapia para disfunções do complexo articular do ombro, deve ser acompanhada por uma avaliação funcional para se compreender o impacto que os mesmos têm na cinemática normal do ombro. O Ritmo escapulo-umeral é um bom indicador clínico dessa função.

Por outro lado os exercícios ou actividades escolhidas devem ser feitos num contexto funcional.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (10)

Etapes do processo de desenvolvimento do padrão de marcha aqui ilustrados neste filme de um programa da Rua Sésamo. Filme exemplar e brilhante.

MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (9)

DESENVOLVIMENTO DO PADRÃO DE MARCHA - IDEIAS - CHAVE

O padrão motor central (CPM) demonstrado logo no início das primeiras horas de vida (“stteping”) e mesmo na vida intra-uterina (kicking), é modificado, aperfeiçoado, refinado para uma versão mais flexível e adaptada ao meio gravitacional por um conjunto de factores relacionados com:

1) o desenvolvimento da força muscular;
2) a coordenação neuromotora;
3) o desenvolvimento do controle postural e equilíbrio

4) a maturação neurológica;
5) a biomecânica da postura bípede

O desenvolvimento da marcha enquanto padrão neuromotor é indissociável do desenvolvimento do controle postural e da coordenação motora.

O desenvolvimento do controle postural e da força muscular (em termos quantitativos e em termos qualitativos) constituem as condições indispensáveis para que a marcha enquanto capacidade locomotora possa emergir, consolidar-se e desenvolver-se, potenciando outras dimensões do desenvolvimento da criança.

Raul Oliveira/ Alexandra Oliveira, Fisioterapeutas
R`Equilibriu_us, Gabinete de Fisioterapia
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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (8)

MATURAÇÃO DA MARCHA AUTÓNOMA (1)

A eficiência da marcha melhora progressiva e lentamente entre os 12 e os 24 meses de idade mas só atinge os padrões cinemáticos e dinâmicos da marcha do adulto por volta dos 6/7 anos

Factores que distinguem a marcha como um padrão maturo ou imaturo
Sutherland e colaboradores (1980)

1. A DURAÇÃO do APOIO UNIPODAL AUMENTA (melhoria do equilíbrio e controle postural dinâmico)

2. A VELOCIDADE da MARCHA AUMENTA com a idade desde o 1 ano até aos 7 anos;

3) A CADENCIA da MARCHA DIMINUI gradualmente com a idade. A redução mais rápida na cadência surge entre o 1º e o 2º ano.

4) O COMPRIMENTO do PASSO AUMENTA. Este parâmetro está directamente relacionado com as mudanças da altura e do comprimento dos membros inferiores.

5) A PROPORÇÃO entre a LARGURA do CORPO ao NÍVEL da PÉLVIS (“pelvic span”) e a LARGURA dos PASSOS no MOMENTO do DUPLO APOIO. Importância da dissociação das cinturas pélvica e escapular e da mobilidade do tronco associada a este factor

6. O “contacto do calcanhar” no início da fase de apoio aparece com consistência por volta dos 2 anos de idade . Os pré-requisitos incluem o refinamento do controle motor, força, equilíbrio dinâmico para manter a estabilidade numa área mais pequena de contacto (calcanhar) e exige igualmente um controle dinâmico do joelho mais afinado.


Wyatt (1990) associou mais 2 características na maturidade do padrão neuromotor da marcha:

a) A DISSOCIAÇÃO das CINTURAS (“Reciprocal arm swing”) escapular e pélvica

1º ano de idade – não há dissociação de cinturas (tronco em bloco)
65% das crianças de 18 meses apresentam dissociação e entre os 2 e 3,5 anos a % sobe para 92 e 98%. Aos 4 anos, todas as crianças apresentam DISSOCIAÇÃO o que OPTIMIZA A EFICIÊNCIA DA MARCHA

b) O CONTROLE DINÂMICO do JOELHO desde os primeiros instantes da fase de apoio até à fase média de apoio (“Knee flexion wave”) –
Quando se dá o contacto com o calcanhar, cria-se um momento de flexão que necessita de ser controlado dinamicamente pelos extensores do joelho
Contribui para o amortecimento e a transmissão de forças.

CONTROLE DINÂMICO DO JOELHO - 1 ano - menos de metade das crianças apresentam essa característica, mas por volta dos 18 meses essa percentagem sobe para 75% e está estabelecida por volta dos 2 anos.

Raul Oliveira/ Alexandra Oliveira, Fisioterapeutas

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