INSTABILIDADE CRÓNICA DA TIBIO-TÁRSICA (1)

A instabilidade articular crónica da articulação tibio-társica resulta de mecanismos de entorse recidivantes provocando lesões capsulo-ligamentares potencialmente mais incapacitantes não só nas estruturas inicialmente lesadas como em ligamentos adjacentes e outras estruturas periarticulares.

A instabilidade crónica da tíbio-társica foi descrita por Caulfield et al (2006) como a perturbação residual mais comum deste complexo articular e surge quando há uma alteração mecânica e artrocinemática da estabilidade articular, secundária a sucessivas lesões da tíbio-társica, resultando em défices do controlo neuromuscular (Gribble et al., 2004).

FACTORES DE RISCO ASSOCIADOS À INSTABILIDADE CRÓNICA:

1) A história prévia de lesão da tíbio-társica é o factor predisponente mais comum para a ocorrência desta condição (McKeon & Hertel, 2008).

2) Processos de reparação/regeneração tecidular de lesões anteriores incompletos ou ineficientes.

3) Alterações na coordenação neuromuscular e tempo de reacção dos músculos peroneais, mais do que a força muscular como componente isolada

4) Défices proprioceptivos - diminuição na percepção do sentido de posição/movimento articular (Forkin DM, Koczur C, Battle R, et al., 1996; Refshauge KM, Kilbreath SL, Raymond J. , 2003)

5) Perturbações do controle postural/equilíbrio dinâmico e instântaneo (Guskiewicz & Ross , 2005)

6) Alterações biomecânicas associadas ao tipo de pé e sua interface com o calçado e Alterações da mobilidade funcional do tornozelo e pé

INSTABILIDADE MECÂNICA (estrutural) + INSTABILIDADE FUNCIONAL = INSTABILIDADE CRÓNICA

No entanto pode haver uma instabilidade mecânica (hipermobilidade por laxidão capsulo-ligamentar) sem haver instabilidade funcional em virtude de os mecanismos neurofisiológicos de protecção articular estarem operacionais, equilibrados e serem eficientes.

Pode ainda haver uma instabilidade funcional (alterações na coordenação neuromuscular e equilíbrio) mesmo na presença de uma estabilidade mecânica articular, o que acontece pós períodos de imobilização/inactividade prolongada (ver EFEITOS DA IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA NA RECUPERAÇÃO DAS LESÕES DOS TECIDOS MOLES de 24 de Jan/2009).

Os programas de Fisioterapia devem-se centrar sobretudo nos aspectos funcionais relacionados com o treino de equilíbrio e coordenação sensorio-motora (Balance/coordination training).

Em alguns casos e contextos pode ser útil a utilização de protecções externas (estabilizadores laterais do tornozelo - ankle brace) para minimizar a instabilidade mecânica.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (7)

ENTORSES DO TORNOZELO - COMPLICAÇÕES

Nos mecanismos de entorse mais graves e/ou nas lesões mal resolvidas podem surgir complicações a curto ou a médio-prazo.

Complicações de curto-prazo

1) Lesões associadas não devidamente despistadas/diagnosticadas, que aumentam o tempo de incapacidade funcional e poderão deixar sequelas futuras (ver ENTORSES DO TORNOZELO - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - de 30 de Abril).

2) Lesões osteo-articulares

3) Lesões nas cartilagens de crescimento (crianças e jovens)

4) Neuropraxia por estiramento do nervo peroneal podem acontecer nos casos mais graves (Lesões de grau III ou nos casos de entorses de repetição) podendo provocar algumas alterações sensitivo-motoras, normalmente transitórias.

Complicações de médio/longo prazo

1) Sintomas residuais persistentes como dor à palpação e em certos movimentos, edema residual perimaleolar, falta de confiança e de eficiência nos mecanismos de protecção articular em pisos instáveis.

Estes sinais e sintomas condicionam uma relativa diminuição da capacidade funcional sobretudo em actividades físicas mais exigentes para o tornozelo. Karlsson & Chan (2005) apontaram para que aproximadamente 20 % a 30% dos atletas que sofram este tipo de lesão, irão apresentar sintomas residuais.

2) Entorses de repetição mais ou menos graves mostrando uma instabilidade articular funcional crónica que aumentam o risco de lesões futuras associadas.

A instabilidade articular crónica é normalmente caracterizada através de 2 componentes que são interdependentes:

a) componente mecânica/ estrutural com laxidão ligamentar e hipermobilidade articular - (ver imagens acima e abaixo)

Estudo radiológico dinâmico com o pé em inversão máxima mostrando um tilt astragaliano sugestivo de lesão ligamentar crónica do ligamento lateral externo

b) componente funcional definindo-se como sendo a sensação de incapacidade, ou frequente limitação funcional em actividades que normalmente não deveriam despoletar qualquer restrição, como por exemplo, realizar marcha em solo irregular, actividades desportivas, saltar, entre outras (Karlsson & Chan, 2005).

O aumento significativo das oscilações posturais (postural sway) em momentos de apoio unipodal e tempos de latência mais elevados na resposta dos músculos peroneais e movimentos bruscos de inversão, têm sido apontados como características básicas desta instabilidade funcional.

McKeon et al., (2002), definiram a instabilidade funcional da tíbio-társica como sendo a ocorrência repetitiva de entorses e sensação de instabilidade articular devido a défices neuromusculares e proprioceptivos (referidos acima).

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (6)

ENTORSES DO TORNOZELO - PRINCÍPIOS DE INTERVENÇÃO (2)

O controle da resposta inflamatória na fase aguda, através dos cuidados descritos no post anterior, é essencial para o processo de regeneração tecidular que se segue:

2ª - FASE DE REPARAÇÃO TECIDULAR (Reparação Fibroblástica) vai do 3º/4º dia até ao 10º/14º dia.

Objectivos do Tratamento:

a) Promover a reparação tecidular eficiente e sem recidivas
b) Promover o comportamento normal da estrutura lesada
Os processos de reparação dos tecidos moles devem ser feitos permitindo alguns movimentos. É a fase da função protegida. A imobilização prolongada e total dos tecidos moles afectados promovem uma cicatrização desordenada não funcional.

O movimento controlado induz um tecido em reparação mais funcional, pelo que são sugeridos protocolos de movimento e de função protegida - TRATAMENTO FUNCIONAL.

Mas para isso é necessário um acompanhamento próximo e haver um conjunto de indicadores clinícos e funcionais de referência que ajudam a monitorizar a evolução clínica

3ª - FASE DE REMODELAÇÃO que vai do 10º/14º dias até 21º/60º dias, consoante a gravidade e a extensão da lesão inicial.

Esta fase continua, completa e consolida os processos ocorridos na fase fibroblástica anterior.

Objectivo: Consolidar o processo de reparação e prevenir a cicatrização excessiva e desordenada.

É a fase onde se deve fazer a reintegração progressiva e gradual ao treino e à actividade desportiva. É essencial a sintonia entre o Fisioterapeuta e o treinador nesta fase.

Os riscos de recidiva da lesão capsulo-ligamentar são reais (15 a 30%) sobretudo nos casos em que os atletas regressam demasiado cedo e não devidamente controlados, podendo dar inicio/ou continuar uma história de entorses de repetição que levam à instabilidade crónica.

Sabemos que o processo de reparação tecidular muscular bem sucedido (em termos morfológicos) pode-se fazer em cerca de 3/4 semanas, mas a remodelação completa e a (re)aquisição das características relacionadas com os reflexos artrocinemáticos exigem mais tempo e sobretudo um planeamento gradual de reintegração no treino (ao longo de 2 a 3 semanas nos caso mais graves) evitando na fase inicial os movimentos a elevada velocidade, as mudanças bruscas de direcção e/ou velocidade.

O segmento lesado apenas estará totalmente recuperado em termos funcionais e plenamente integrado na sua cadeia cinética de movimento após um programa de reeducação funcional onde entram os exercícios reeducação sensorio-motora específicos numa fase inicial (vulgarmente conhecidos por treino proprioceptivo) e os gestos próprios da modalidade numa fase mais tardia.

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (5)

ENTORSES DO TORNOZELO - PRINCÍPIOS DE INTERVENÇÃO (1)

As lesões capsulo-ligamentares da tíbio-társica, geralmente associadas a lesões macrotraumáticas, ocorrem na maioria das vezes por um movimento brusco e mais ou menos violento de inversão associado ou não a um movimento de flexão plantar.

Este mecanismo vai provocar uma deformação sobre as estruturas, rompendo as suas fibras alterando a sua integridade anatómica e comprometendo a sua função sensitiva/proprioceptiva.

Após um mecanismo de entorse do tornozelo e consoante a gravidade/severidade do mesmo e correspondente incapacidade funcional, o atleta/sujeito deve ser avaliado por um profissional de saúde competente e com experiência neste tipo de lesões. É necessário um diagnóstico clínico e funcional adequado e em tempo útil, porque os primeiros cuidados são fundamentais para minimizar as complicações e permitir uma recuperação mais natural e funcional.

As estruturas capsulo-ligamentares conseguem resistir a uma deformação até a um determinado ponto, mas quando a qualidade e a quantidade das tensões excedem os limites dessas deformações, as respectivas estruturas entram em rotura podendo também originar lesões associadas. É fundamental fazer-se igualmente um Diagnóstico Diferencial

Após qualquer lesão, quer seja a partir de microtraumatismos ou macrotraumatismos, inicia-se o processo de reparação. Este processo é geneticamente determinado tal como são os mecanismos de auto-regulação. Pode-se dizer que temos no nosso código genético, processos de AUTO-REPARAÇÃO, que são accionados após a ocorrência de qualquer lesão e que se podem descrever em diferentes estadios:

1ª - FASE AGUDA OU FASE INFLAMATÓRIA (até às primeiras 48/72 h)

Sinais Cardinais característicos da Fase Inflamatória:

CALOR – energia metabólica irradiada

RUBOR – vasodilatação e aumento da vascularização (angiogénese)

EDEMA/HEMATOMA – exsudado inflamatório e/ou hemorragia

DOR – estimulação das terminações nervosas aferentes, por processos quer de na natureza física, quer de natureza química sobre os nocioceptores, que ocorrem nas primeiras horas pós-lesão.

O conjunto destes sinais/sintomas levam a uma limitação/incapacidade funcionais que será tanto mais acentuada quanto maior for a gravidade e a extensão da(s) lesão(ões) inicial(is).

Objectivos do Tratamento nesta fase:
1) Controlar a resposta inflamatória.
2) Melhorar a nutrição tecidular e a drenagem das substâncias indesejadas
3) Reduzir a dor e o edema/hematoma locais

A aplicação de ligaduras funcionais pode ser um excelente método uma vez despistadas lesões osteoarticulares, associadas a outros cuidados

PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS de INTERVENÇÃO

O conjunto de procedimentos terapêuticos a seguir nas primeiras 48/72 h, poderão ser descritos de uma forma sucinta pelas iniciais inglesas RICE. No entanto deverá existir sempre uma avaliação prévia que conduza a um diagnóstico Clínico e Funcional

Procedimentos - RICE THERAPY

Rest - REPOUSO Repouso selectivo/movimento protegido

Ice/FRIO/GELO LOCAL (durante 10 a 15 min de 2 em 2 horas)

Compression - Compressão selectiva

Elevation - Elevação do segmento

Simultaneamente devem-se evitar outro conjunto de procedimentos que podem contribuir para agravar a lesão inicial. O QUE NÃO FAZER:
HARM
Heat - Calor na região lesada sob qualquer forma

Alcóol - (ingestão de alcóol)

Actividade excessiva da região lesionada (ignorar os sintomas) / Run/activity too much

Massage - Massagem

Se os cuidados forem os adequados, passados 2/4 dias o tornozelo apresenta o aspecto da figura de cima iniciando-se a fase seguinte - REPARAÇÃO TECIDULAR - em melhores condições que se traduzirão numa mais rápida e eficiente recuperação funcional.

Nos casos de não haver lesões osteo-articulares e haver apenas lesões capsulo-ligamentares, não são benéficos os métodos de imobilização total e prolongada (tipo tala gessada por 3 semanas). ver EFEITOS DA IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA NA RECUPERAÇÃO DAS LESÕES DOS TECIDOS MOLES de 24 de Jan/09.

Em caso de dúvida ou de sintomas persistentes e incapacitantes DEVE PROCURAR A CONSULTA DE UM MÉDICO OU UM FISIOTERAPEUTA com experiência em lesões traumáticas.

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ARTIGO DO MÊS - (17/2009)

Cuff tear arthropathy: Current trends in diagnosis and surgical management

Feeley, BT; Gallo, R.A.; Craig, E.V.

J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 484-494

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19208484?dopt=Citation

Summary:

Massive tears of the rotator cuff resulting in arthritis of the glenohumeral joint remain a difficult challenge. Although cuff tear arthropathy (CTA) has been recognized for more than 150 years, a treatment strategy with uniformly satisfactory outcomes remains elusive, partly due to the difficulty in defining CTA in the literature. Most studies combine true CTA, rheumatoid arthritis, and massive rotator cuff tears under the CTA diagnosis.

Determining outcomes from these studies is difficult.

Hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty have led to pain relief, but the high rate of glenoid component loosening after total shoulder arthroplasty is a concern, and active range of motion remains limited after hemiarthroplasty.

There is increasing interest in the use of a constrained or reverese total shoulder arthroplasty to treat this complex process, with promising early results. This review article studies current trends in the diagnosis and management of arthritis due to massive cuff tears and CTA.

Keywords: Rotator cuff; tendon tears; arthropathy; cuff-tear arthropathy; hemiarthroplasty; total shoulder arthroplasty; reverse total shoulder arthroplasty

in Nonsurgical Management (no mesmo artigo)
Despite the presence of a large rotator cuff tear, many patients can function quitewell with minimal pain by using the deltoid and scapular stabilizing muscles (...) Physical therapy also can be quite beneficial: Exercises that focus on strengthening the deltoid musculature and scapula can allow select patients to function quite well.

A review of the literature, however, has not definitively shown that physical therapy results in improved functional outcomes of full thickness and massive rotator cuffs. Ainsworth et al (2007) systematically reviewed exercise therapy for nonoperative management of full thickness tears of the rotator cuff. They concluded that although no randomized controlled trials met the inclusion criteria, there was some evidence that exercise can improve the functional outcome of shoulders with full thickness rotator cuff tears. Both studies suggest that a trial of physical therapy is warranted in CTA and may provide at least short-term benefits. However, patients must be counseled that physical therapy will not heal the rotator cuff and, therefore, the disease process will likely progress regardless of the clinical improvement.

Comentário: independentemente da opção terapêutica seguida (tratamento conservador ou cirúrgico) é necessário reeducar a função através dos padrões normais de movimento num contexto de alterações estruturais que são irreversiveis em elementos fundamentais na estabilidade do ombro. MESMO NO CASO DE CIRURGIA DE SUBSTITUIÇÃO por artroplastia, os príncipios para a normalização da função e dos padrões neuromotores mantém-se.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

REVISTA JOSPT - MAIO/2009

O Volume 39, No. 5 de Maio/2009 da revista Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy da secção do mesmo nome da American Physical Therapy Association (APTA) já está disponível online para os membros do Grupo de Interesse de Fisioterapia n Desporto da nossa Associação que tenham aderido http://www.jospt.org/ Aqui fica o indíce com os artigos mais publicados num número inteiramente dedicado à coluna cervical/neck pain

EDITORIAL: Neck Pain: Much More Than a Psychosocial Condition Michele Sterling

Characterization of Acute and Chronic Whiplash-Associated Disorders James M. Elliott, J. Timothy Noteboom, Timothy W. Flynn, Michele Sterling

Knowledge to Action: A Challenge for Neck Pain Treatment
Anita R. Gross, Ted Haines, Charlie H. Goldsmith, Lina Santaguida, Laurie M. McLaughlin, Paul Peloso, Stephen Burnie, Jan Hoving, Cervical Overview Group (COG)

Developing Biologically-Based Assessment Tools for Physical Therapy Management of Neck Pain Joy C. MacDermid, Anita R. Gross, Victoria Galea, Laurie M. McLaughlin, William L. Parkinson, Linda J. Woodhouse, The Head and Neck, Shoulder and Arm Research Group (HaNSA)

Muscle Dysfunction in Cervical Spine Pain: Implications for Assessment and Management Shaun O'Leary, Deborah Falla, James M. Elliott, Gwendolen Jull

Risk Factors for Persistent Problems Following Whiplash Injury: Results of a Systematic Review and Meta-analysis David M. Walton, Jason Pretty, Joy C. MacDermid, Robert W. Teasell

Sensorimotor Function and Dizziness in Neck Pain: Implications for Assessment and Management Eythor Kristjansson, Julia Treleaven

Cervical Arterial Dysfunction: Knowledge and Reasoning for Manual Physical Therapists Roger Kerry, Alan J. Taylor

Measurement Properties of the Neck Disability Index: A Systematic Review
Joy C. MacDermid, David M. Walton

Neck Pain and Headaches in a Patient After a Fall Brian A. Young, Michael D. Ross

LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (4)

ENTORSES DO TORNOZELO - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Lesões osteocondrais do astrágalo e da tíbia
Lesões dos compartimentos interno e anterior do tornozelo
Lesões da sindesmose tibio-peroneal
Lesões das articulações de Chopart e de Lisfranc e outras articulações do pé
Tendinopatias (peroneais; tibial posterior; flexores/extensores dedos)
Luxação dos tendões peroneais
“Tarsal coalition”
Síndrome do túnel társico
Síndromes de Impingment posterior/anterior (ver post de Março/2009)
Lesões nas cartilagens de crescimento (crianças e jovens)
Fracturas (astrágalo, calcâneo, metatársicos, Os Trigonum, meléolos peroneal e tibial)
Dor referida por patologia da coluna lombo-sagrada
Neuropraxia do nervo peroneal / Nervo sural


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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (3)

ENTORSES DO TORNOZELO - AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO CLÍNICO (2)

As regras de Ottawa (The Ottawa Ankle and Foot Rules) consitutem excelentes "guias" para reduzir a necessidade de exames radiológicos complementares em fase pós-entorse, em crianças e adultos (Bachmann LM et al, Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417). Ver imagem abaixo

Estas guidelines "deixaram passar" 47 fracturas em 15,581 patients (0.3 %), pelo que são consideradas muito fiáveis. No entanto a sua especificidade depende de um exame e de uma avaliação clínica prévia cuidadosa.

Os estudos radiológicos dinâmicos (com o tornozelo em amplitude máxima de inversão ou aplicando uma força antero-posterior) para avaliar o tilt astragaliano ou a gaveta anterior NÃO DEVEM SER REALIZADOS nas fases agudas pois podem potencialmente agravar as lesões iniciais. Estas opções devem ser aplicadas com cuidado e apenas em condições crónicas (Ver imagens abaixo).

Teste de gaveta anterior

Teste de inversão máxima para avaliação do tilt astragaliano

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (2)

ENTORSES DO TORNOZELO - AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO CLÍNICO

As lesões capsulo-ligamentares do tornozelo classificam-se em 3 graus como já descrevemos em LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (3)

Como em qualquer outra lesão traumática é necessário recolher cuidadosamente quer a história clinica recente (p. ex. mecanismo de lesão, movimento(s) e forças envolvidas, consequências imediatas) quer a história anterior (antecedentes de disfunções/lesões semelhantes) e cruzar essas informações com um exame clínico e funcional adequado à condição (fase aguda Vs fase crónica) no momento da avaliação tendo em linha de conta os seguintes aspectos:

1) Observação dos contornos, volumes, coloração e aspecto da pele .Temperatura.

Avaliação da dor da sua relação com a função

2) Postura/alinhamentos biomecânicos

3) Função como a marcha/saltos/corrida (não nas fases agudas ou sub-agudas) e simetria na transferência de carga e nos padrões nueromotores

4) Avaliação do calçado e interface calçado/pé

5) Palpação estática e dinâmica (se possível) das estruturas potencialmente lesadas quer na zona lesada quer em segmentos anatómicos vizinhos (p.ex base do 5º metatársico, escafóide társico, diáfises do peróneo e tíbia, , etc)

6) Movimentos activos, resistidos, passivos (acessórios e fisiológicos) das articulações da perna, tornozelo e pé.

7) Testes de integridade ligamentar e/ou testes especiais para avaliação da estabilidade (testes específicos para diagnóstico diferencial).

8) Exame Neurológico e despiste de Problemas vasculares (quando necessário)

9) Testes/Escalas de Avaliação Funcional (p. ex. Foot and Ankle Outcome Scale - escala já validada para a população portuguesa por Rodrigues, F. e colegas ver in http://www.apfisio.pt/gifd_revista/media/08jan_vol2_n1/pdfs/jan_2008_3_faos.pdf) em fases mais adiantadas.

Todos estes aspectos devem ser ser contextualizados na fase em que se encontra a lesão e adaptados à idade do mesmo (p. ex. nas crianças e jovens em fase de crescimento deve ser dado uma especial atenção aos locais de inserção e às zonas da cartilagem de crescimento)

A avaliação e exame clinico nas fases agudas das lesões mais graves deve ser reduzida ao essencial para despiste das lesões mais graves, até porque muitos dos testes não se podem nem se devem realizar nesta fase. Por outro lado a dor aguda é uma componente central desta fase que pode "mascarar" alguns dos testes que se fazem comprometendo a sua fiabiliadade.

Em caso de dúvida após o exame clínico, de incapacidade total para a realização de carga e impotência funcional associada a queixas em certas regiões anatómicas podem ser feitos estudos imagiológicos complementares (Rx, ecografia, TAC, Ressonância Magnética, de acordo com a fase da lesão e sua evolução desde o ínicio) para despiste de lesões osteo-articulares e músculo-tendinosas associadas.

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (1)

ENTORSES DO TORNOZELO

INTRODUÇÃO

Uma das articulações mais afectadas por mecanismos de entorse, quer na prática desportiva quer em actividades funcionais da vida diária é a articulação tibio-társica - tornozelo.

As lesões agudas após entorses do tornozelo representam 3/4 de todas as lesões do tornozelo (Barker HB, Beynnon BD, Renstron PA., 1997), e são responsáveis por cerca de 10 a 30 de todas as lesões em jovens atletas (Perlman M et al, 1987).

Mais de 40% das lesões capsulo-ligamentares pós-entorses do tornozelo podem deixar sequelas: dor residual e/ou instabilidade crónica (Bennett WF, 1994 e Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR, 1999) originando alguma incapacidade funcional para actividades mais exigentes.

MECANISMOS DE LESÃO - ENTORSE DO TORNOZELO
O mecanismo de lesão mais comum resulta de um movimento extremo, forçado e não controlado de inversão e flexão plantar. (ver imagem abaixo)

Em flexão plantar a articulação tibio-társica é mais instável (mais mobilidade lateral) do que em flexão dorsal, o que explica a maior frequência de lesão do feixe anterior do ligamento lateral externo.

Este mecanismo resulta normalmente na fase de recepção ao solo, após um salto, um mudança brusca de direcção ou ao pisar uma superfície irregular e/ou imprevista (pisar o pé de um adversário ou uma bola são alguns dos exemplos). ver post anteriores sobre lesões capsulo-ligamentares

Mecanismos/Movimentos Desencadeantes de lesão capsulo-ligamentar do Tornozelo

MECANISMOS MAIS COMUNS (A e B):

A) Inversão + Flexão plantar resulta lesão do ligamento lateral externo (LLE): feixe anterior (+++); feixe médio (++); sindesmose tibio-peroneal (+)

Este mecanismo gera forças de tensão/estiramento sobre as estruturas capsulo-ligamentares é músculo-tendinosas externas e simultaneamente forças de compressão sobre o compartimento interno da tibio-társica. Nos entorses de maior magnitude e/ou nos entorses de repetição podem surgir lesões por estiramento no compartimento externo associadas a lesões por compressão no compartimento externo.

B) Flexão Plantar máxima (sempre associada a alguma inversão face ao eixo mecânico da tibio-társica) - lesão do ligamento lateral externo (LLE): feixe anterior (+++); estruturas anteriores da tibio-társica e tibio-peroneal inferior (++)

C) Inversão em posição neutra - lesão do feixe médio do LLE ou ligmanto peroneo-calcaneano (++) - pode resultar também numa instabilidade sub-talar

D) Inversão com tornozelo em flexão dorsal - mecanismo raro podendo gerar lesão do feixe posterior do LLE (incomun)

E) Movimento de Eversão extrema - este mecanismo pode originar lesão do complexo ligamentar interno (ligamento deltóide) + fractura do maléolo externo por forças de compressão.

Como o maléolo externo é mais comprido que o maléolo interno há mais mobilidade em inversão do que em eversão o que também explica a muita maior frequência de entorses em inversão.

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (3)

Os diferentes mecanismos de entorse de uma articulação podem provocar lesões capsulo-ligamentares com níveis de gravidade diferentes.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (adapt Reid, D., 1993)

GRAU 1 (LIGEIRA) - Estiramento capsulo-ligamentar sem lesão estrutural/rotura

Perda mínima na integridade estrutural
Sem mobilidade anormal/sem instabilidade mecânica articular / testes de estabilidade articular negativos
Sem edema ou com ligeiro edema/hematoma - reacção inflamatória ligeira ("no or mild swelling")
Dor localizada à palpação do ligamento lesado
Perda mínima da função (pode ser possível manter alguma função, p.ex marcha normal, embora nas actividades mais exigentes para o ligamento afectado possa surgir dor e aumente o risco de se transformar em lesão mais grave)
Regresso precoce à actividade (pode ser necessária uma forma de protecção adicional nos primeiros dias) monitorizado por um médico ou Fisioterapeuta
Bom prognóstico e tempo de recuperação médio - 3/10 dias



GRAU 2 (MODERADA) - lesão parcial de um ligamento com moderada incapacidade funcional

Lesão estrutural moderada (rotura parcial de fibras) com dor incapacitante
Alguma mobilidade anormal com alteração dos padrões de “end-feel”. Testes de estabilidade articular positivos para o(s) ligamento(s) afectado.
Reacção inflamatória importante: Edema e Hematoma moderados a intensos e imediatos ou diferidos (12 a 24 horas), associados a Hemartrose e/ou Hidrartrose ou seja derrame articular (mais importante na articulação do joelho).
Possibilidade de lesões associadas (p.ex. lesões tendinosas, lesões osteocondrais ou meniscais)


GRAU 3 (GRAVE/ACENTUADA): Lesão completa de um ou mais ligamentos

Perda total da integridade anatómica da estrutura capsulo-ligamentar.

Instabilidade mecânica articular acentuada / Hipermobilidade anormal

Reacção inflamatória acentuada com dor, derrame, edema e incapacidade funcional. Derrame articular - Hemartrose - pode necessitar de ser aspirado na fase aguda

Perda de mobilidade e controle neuromuscular sobre articulação afectada

Necessita de protecção mais prolongada

Maior risco instabilidade funcional a longo prazo
Pode haver indicações cirúrgicas

IMPLICAÇÕES NAS LESÕES DE GRAU 2 (moderada) e 3 (grave)

Despistar sempre outras lesões associadas - Diagnóstico diferencial

Maior tempo de recuperação funcional/ regeneração tecidular.

Maior risco de recidiva e/ou instabilidades crónicas quando não adequadamente tratados Necessita de protecção adicional

Nas fases iniciais é necessário usar formas de imobilização selectiva.

Nas lesões isoladas evitar imobilização total e prolongada

Notas:
1) As luxações - perda completa do contacto entre as superfícies articulares - implicam sempre lesões capsulo-ligamentares graves com roturas de alguns dos ligamentos estabilizadores dessa articulação. A articulação mais afectada por luxação é gleno-umeral por ser a de maior mobilidade e menor estabilidade.

2) Esta é uma classificação genérica que agrupa e categoriza a gravidade das diferentes lesões capsulo-ligamentares. Pode haver classificações mais especificas para articulações como por exemplo a articulação acromio-clavicular


Por último devemos relembrar que uma LESÃO CAPSULO-LIGAMENTAR implica:

a) DÉFICE DE ESTABILIDADE MECÂNICA
b) DÉFICE /ALTERAÇÃO do IN-PUT SENSORIAL (informação nocioceptiva - dor) e PROPRIOCEPTIVO

com implicações nos PADRÕES DE MOVIMENTO FUNCIONAIS E NA ESTABILIDADE FUNCIONAL

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (2)

As lesões capsulo-ligamentares resultam normalmente de mecanismos que excedem os limites fisiológicos dos movimentos permitidos para cada articulação.

Estes mecanismos de entorse que vemos nestas imagens/filmes ultrapassam largamente os limites de resistência biomecânica das estruturas capsulo-ligamentares e não é possivel que os mecanismos de protecção articular assegurados pelos reflexos artrocinemáticos e músculo-tendinosos possam dar uma resposta eficiente em tempo útil.

Podem ocorrer durante a recepção ao solo após um salto, na mudança de direcção e/ou velocidade, nos momentos de travagem/desaceleração e envolver ou não forças externas de impacto de maior ou menor magnitude.

Mecanismo de entorse traumático violento do tornozelo sofrido pelo jogador Eduardo Silva do Arsenal na época passada, da qual resultaram várias lesões gravíssimas. Este futebolista voltou a competir mais de um ano depois.

Sabemos que o jogador Hulk do FC Porto sofreu recentemente um entorse traumático do tornozelo que o vai impossibilitar de jogar nas próximas semanas.

Mecanismo de entorse do joelho de A Cole do Chelsea, forçando a amplitude de hiperextensão do joelho

Mecanismo de entorse do tornozelo de M Stich, no momento de recepção/travagem em deslocamento

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia

Av. D. João I, nº 8, Oeiras

309 984 508 /917231718

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Faculdade de Motricidade Humana

Mecanismos das lesões capsulo-ligamentares

Vejamos alguns exemplos nos filmes abaixo.

LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (2)

Mecanismos das lesões capsulo-ligamentares

Vejamos alguns exemplos nos filmes abaixo.

LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES (1)

As estruturas capsulo-ligamentares de uma articulação são constituídas por tecido conjuntivo e têm como função principal assegurar a estabilidade dessa articulação dentro dos seus limites fisiológicos e mecânicos.

O binómio mobilidade/estabilidade que caracteriza a função de qualquer articulação necessita de um sistema capsulo-ligamentar integro, operacional e sobretudo interagindo com o sistema neuro-músculo-esquelético

Uma das articulações mais afectadas por mecanismos de entorse, quer na prática desportiva quer em actividades funcionais da vida diária é a articulação tibio-társica - tornozelo.

As articulações mais afectadas por mecanismos de entorse são a do tornozelo (cerca de 75% dos entorses totais in Barker HB, Beynnon BD, Renstron PA. Ankle injury risk factors in sports. Sports Med 1997;23:69-74.), as do joelho, as do complexo articular do ombro, as do cotovelo e as articulações do pé e mão/punho. Esta distribuição depende também do tipo de modalidade e gestos técnicos predominantes de maior risco. Vejamos alguns exemplos:

Nos desportos de contacto como o rugby as placagens são gestos que implicam risco acrescido para as lesões capsulo-ligamentares das articulações acromio-clavicular e gleno-umeral

Nos desportos de raquete e nos desportos com risco de quedas podem surgir lesões capsulo-ligamentares nas articulações do punho



No Ski e nos desportos que impliquem contactos frequentes coma bola (blocos e oposição aos remates de voleibole andebol, p ex.) e/ou com os adversários são ferquentes as lesões capsulo-ligamentares dos dedos da mão.

Nos atletas lançadores, sobretudo jovens podem ocorrer lesões ligamentares do cotovelo.


Devemos salientar que o termo "entorse" não é si mesmo um diagnóstico como vemos muitas vezes de forma errada a ser usado na prática clínica nos mais diversos contextos.


ENTORSE é apenas o mecanismo de lesão que pode ter diferentes magnitudes, movimentos extremos e/ou anormais para aquela articulação e sujeito a diferentes forças externas de impacto directo ou indirecto.


De um entorse podem resultar lesões muitos distintas em estruturas muito diversas e com gravidades variáveis.

O conceito de ENTORSE deve ser então ser utilizado para analisar o mecanismo responsável pela lesão e não ser confundido com a lesão em si mesmo. Por exemplo num entorse do tornozelo em inversão, podem resultar apenas nos casos mais ligeiros um estiramento ligamentar ou de tendões sem lesão estrutural e nos casos mais graves, lesões capsulo-ligamenteres, músculo-tendinosas e mesmo fracturas e/ou lesões osteocondrais.

A análise do mecanismo de entorse e dos seus efeitos imediatos ou diferidos no tempo em termos de sinais e sintomas é essencial na avaliação clínica e no diagnóstico.

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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (7)

IDEIAS-CHAVE PARA PREVENÇÃO DO RISCO DE QUEDAS NOS SUJEITOS IDOSOS

Deve ser toda a comunidade/sociedade que deve estar envolvida em cuidar dos seus membros com mais "juventude acumulada".

* Prevenir ou eliminar obstáculos, barreiras, pisos escorregadios ou com desníveis acentuados.

* Dar preferência a espaços amplos, iluminados com ajudas estratégicas (corrimões, barras de apoio, etc.).

Modificar os espaços em função das necessidades e limitações do sujeito idoso

* Respeitar o tempo, o ritmo e o modo do individuo idoso

* Promover o apoio familiar e de amigos próximos. Socialização e estimular a autonomia funcional

* Dar apoio psicológico e criar ambientes de inclusão social

* Acompanhamento médico e social de proximidade sobretudo quando há doenças crónicas e evolutivas associadas e/ou onde a incapacidade funcional é mais presente

* Controle da medicação e seus efeitos secundários colaterais

* Estimular estilos de vida activos prevenindo o sedentarismo. A marcha é uma actividade fundamental a manter sempre que possível. Até morrer ... ou dançar, cantar, enfim VIVER

* Evitar o mais possível o acamamento ou o sedentarismo absoluto

* Promover programas de exercício físico regular e monitorizado por profissionais competentes onde se estimule a manutenção da mobilidade global, a força muscular funcional, o equilíbrio dinâmico e o controle postural e a resistência aeróbia.

Este programa implica novos modelos de organização social e do trabalho envolvendo todas as gerações.


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ARTIGO DO MÊS (16/2009)

Back pain and MRI changes in the thoraco-lumbar spine of top athletes in four different sports: a 15-year follow-up study

Baranto, A.; Hellstrom, M.; Cederlund, C. G.; Nyman, R.; Sward, L.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. , Mar, 21

IN http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19305975?dopt=Citation

ABSTRACT

A total 71 male athletes (weight lifters, wrestlers, orienteers, and ice-hockey players) and 21 non-athletes were randomly selected, for a baseline MRI study. After 15 years all the participants at baseline were invited to take part in a follow-up examination, including a questionnaire on back pain and a follow-up MRI examination.

Thirty-two athletes and all non-athletes had disc height reduction at one or several disc levels. Disc degeneration was found in more than 90% of the athletes and deterioration had occurred in 88% of the athletes, with the highest frequency in weight lifters and ice-hockey players. 78% of the athletes and 38% of the non-athletes reported previous or present history of back pain at baseline and 71 and 75%, respectively at follow-up. There was no statistically significant correlation between back pain and MRI changes.

In conclusion, athletes in sports with severe or moderate demands on the back run a high risk of developing disc degeneration and other abnormalities of the spine on MRI and they report high frequency of back pain. The study confirmed our hypothesis, i.e. that most of the spinal abnormalities in athletes seem to occur during the growth spurt, since the majority of the abnormalities demonstrated at follow-up MRI after the sports career were present already at baseline.

The abnormalities found at young age deteriorated to a varying degree during the 15-year follow-up, probably due to a combination of continued high load sporting activities and normal ageing. Preventive measures should be considered to avoid the development of these injuries in young athletes.

CLINICAL IMPLICATIONS
Prevention of these injuries requires increased knowledge not only among health care professionals, but also among the athletes themselves, trainers, parents and officials involved in sports with high demands on the spine. The obvious aim should be to avoid extreme loads on the spine of young athletes during the sensitive growth spurt. Focus on technique, flexibility and trunk muscle strength to increase trunk and spine stability may be factors that could have an impact on the long-term outcome, but such measures need to be studied further.

EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (6)

Há um conjunto de alterações inerentes ao processo de envelhecimento que mais tarde ou mais cedo vão condicionar/influenciar em menor ou maior grau, o controle postural do sujeito idoso, sobretudo se houver patologias e/ou Disfunções associadas.

ALTERAÇÕES NEUROMÚSCULO-ESQUELÉTICAS

1) Perda de força da musculatura anti-gravítica + Diminuição da massa óssea (osteoporose) + Alterações degenerativas das articulações da coluna e dos membros inferiores + sedentarismo (posturas globais de flexão = ALTERAÇÕES POSTURAIS, ALTERAÇÕES NO CONTROLE POSTURAL E ALTERAÇÕES DA MARCHA

2) Alterações na velocidade quer da condução da informação (sensitivo e motora) com repercussões no tempo de reacção (mais lentos), quer de processamento de informação com efeitos na eficiência das tomadas de decisão

ALTERAÇÕES SENSITIVO-SENSORIAIS

A) ALTERAÇÕES SOMATOSENSITIVAS

1) Diminuição/alterações dos in-puts proprioceptivos das articulações dos membros inferiores (sobretudo nas distais e/ou nas sujeitas a patologias degenerativas ou vasculares. Ex. Joelho com artrose grave e avançada e Pé diabético são alguns exemplos.

2) Diminuição da sensibilidade táctil, de pressão e sensibilidade vibratória

3) Declínio das fibras sensoriais que enervam os receptores periféricos.

4) Aumento do tempo de condução da informação sensitiva

B) ALTERAÇÕES VISUAIS (processo de envelhecimento)

1) Diminuição da acuidade e da acomodação visual

2) Diminuição da capacidade de perseguir objectos em movimento

3) Alterações na percepção de contorno e profundidade

4) Diminuição da adaptação da visão em ambientes com pouca luz

ALTERAÇÕES VISUAIS PATOLÓGICAS relacionadas com patologias especificas não ou mal controladas (cataratas, glaucomas, degeneração da mácula, etc).

C) ALTERAÇÕES AUDITIVAS
Diminuição da percepção auditiva com efeitos na escolha de estratégias de antecipação dos riscos.

D) ALTERAÇÕES VESTIBULARES
Perturbações da função vestibular com perda até 40% das células ciliadas aos 70 anos, existentes nos canais semicirculares do ouvido interno (aparelho vestibular), o que leva a que as respostas, de ajustes posturais quando existe desequilíbrio, sejam reduzidas, mais tardias e menos eficientes


No fundo há progressivamente um défice multisensorial o que torna mais difícil recorrer a mecanismos de compensação, devido a alterações/défices progressivos em todos os sistemas sensoriais importantes para o controlo postural dinâmico.

A imobilidade geral e o sedentarismo associados à falta de auto-confiança e auto-estima potenciam os efeitos descritos.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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EQUILÍBRIO E QUEDAS NOS IDOSOS (5)

As quedas são a expressão ou o resultado de um Controle Postural ineficiente.

Então o que é o Controle Postural ? e como é que é perturbado/alterado durante o processo de envelhecimento ? e porquê ? Estas são algumas das questões que procuraremos desenvolver em post futuros.

O CONTROLE POSTURAL exige uma complexa interacção entre sistemas músculo-esquelético e nervoso.

O CONTROLE POSTURAL requer a INTERACÇÃO entre SISTEMAS PERCEPTIVOS (informações somatosensitivas e sensoriais) e SISTEMAS DE ACÇÃO (produção de forças para controlar os sistemas de posicionamento do corpo).

No CONTROLE da POSTURA, do MOVIMENTO e do EQUILÍBRIO, são essenciais as informações provenientes de todos os receptores sensitivos e sensoriais que registam e informam as alterações de posição e de movimento corporal.

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