ARTIGO DO MÊS (12/2009)

Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis

Kochen, Eva Blozik, Martin Scherer, Jean-François Chenot
The Lancet, Volume 373, Issue 9662, 7 February 2009-13 February 2009, Pages 436-437, Michael M

ABSTRACT

BACKGROUND: Some clinicians do lumbar imaging routinely or in the absence of historical or clinical features suggestive of serious low-back problems. We investigated the effects of routine, immediate lumbar imaging versus usual clinical care without immediate imaging on clinical outcomes in patients with low-back pain and no indication of serious underlying conditions.

METHODS: We analysed randomised controlled trials that compared immediate lumbar imaging (radiography, MRI, or CT) versus usual clinical care without immediate imaging for low-back pain. These trials reported pain or function (primary outcomes), quality of life, mental health, overall patient-reported improvement (based on various scales), and patient satisfaction in care received. Six trials (n=1804) met inclusion criteria. Study quality was assessed by two independent reviewers with criteria adapted from the Cochrane Back Review Group. Meta-analyses were done with a random effects model.

FINDINGS: We did not record significant differences between immediate lumbar imaging and usual care without immediate imaging for primary outcomes at either short-term or long-term follow-up. Other outcomes did not differ significantly. Trial quality, use of different imaging methods, and duration of low-back pain did not affect the results, but analyses were limited by small numbers of trials. Results are most applicable to acute or subacute low-back pain assessed in primary-care settings.

INTERPRETATION: Lumbar imaging for low-back pain without indications of serious underlying conditions does not improve clinical outcomes. Therefore, clinicians should refrain from routine, immediate lumbar imaging in patients with acute or subacute low-back pain and without features suggesting a serious underlying condition.

CONCLUSION: We need to identify back-pain assessment and educational strategies that meet patient expectations and increase satisfaction, while avoiding unnecessary imaging.

LOMBALGIAS (6)

Activity and low back pain: A dubious correlation

Schiltenwolf M, Schneider S.
in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19233563?dopt=Citation

EDITORIAL DA REVISTA PAIN de 17 Fev/2009 (alguns excertos para reflectir)

There is no doubt that modern sedentary lifestyle constitutes a severe risk factor for low back pain. Although the working conditions have been humanized, work loss due to back pain is still increasing.

Avoidance of physical activity impairs physical capability and back capacity. Leisure time physical activity gives better prognosis for preventing back pain disability. Additionally, graded and moderate activity is recommended for functional restoration regarding back pain. Learning to be active to prevent and mitigate back pain is a crucial therapeutic goal. (...)

Against this background the idea of a U-shaped correlation between physical activity and self reported low back pain seems amazing: according to this correlation, both physical activity and inactivity can represent a back pain risk factor.

People working in physically demanding jobs that put high levels of stress on their backs are more at risk of developing back problems: occupations associated with physically strenuous work involving one-sided postures, moving, carrying and holding heavy weights, and work typically performed under poor working conditions or bad weather are related with an above-average prevalence of back problems (Schneider S. et al, 2005). We can deduce that the risk of low back pain is associated with the appropriateness of the physical activity performed. (...)

Physical activity is protective – physically and mentally. Whereas power, endurance and flexibility are gained directly, improved mood and social contacts, as well as lowered pain thresholds are reached indirectly. (...)

Furthermore, not duration and intensity alone imply the load of an activity on the back (and other regions of the musculoskeletal system) but the quality of the performance also plays a role: well-balanced activity with regard to power, endurance, flexibility and coordination will do less damage than monotonous, over-ambitious, intensive training sessions. Such inadequate training programs are often associated with high load-levels and a lack of adequate supervision, training plans and sufficient recovery time. (...)

We are still on the way to understanding the influence of activity on the probability of low back pain: it is not a bidimensional relation, but a multidimensional relation. We need longitudinal studies that include aspects of the quality of the activity and of pleasure and mood accompanying the performance.

A VIDA É MOVIMENTO.

LOMBALGIAS (5)

LOMBALGIA - ETIOLOGIAS CONHECIDAS

Apenas em 10%-15% das condições há uma causa/patologia directamente conhecida e responsável pelos sintomas. Exemplos dessas CAUSAS são:

* Fracturas ou outras lesões ósseas (no caso de antecedente traumático major e/ou de patologia de base como osteoporose)

* Patologias dos discos intervertebrais e das articulações vertebrais (normalmente patologia degenerativa). ver imagem acima um exemplo de uma hérnia discal L5/S1

* Estenose do canal (congénita ou adquirida) - é um estreitamento do espaço medular ou foraminal que promove um conflito com as estruturas nervosas (medula e raizes nervosas). Ver imagem acima

* Inflamação e/ou Infecção
* Doenças reumáticas (p.ex espondilite anquilosante)

* Espondilólise / Espondilólistesis com quadros de instabilidade lombo-sagrada (na imagem de cima observa-se o deslocamento anterior de L5 sobre o sacro. Este é o local mais frequente desta patologia que será mais desenvolvida em futuros post)

Uma história clínica cuidadosa bem como um exame clínico associado deve despistar/eliminar a presença de SINAIS DE ALERTA ("RED FLAGS") que indiciam uma patologia local ou regional grave que deve ser imediatamente encaminhada para os serviços competentes

SINAIS DE ALERTA / RED FLAGS
• Age of onset less than 20 years or more than 55 years
• Recent history of violent trauma
• Constant progressive, non mechanical pain (no relief with rest). Pain at nigth. (A DOR NÃO TEM UMA CARACTER MECÂNICO. NÃO ALIVIA NEM AGRAVA COM POSTURAS E/OU MOVIMENTOS ESPECIFICOS)
• Thoracic pain
• Past medical history of malignant tumour
• Prolonged use of corticosteroids
• Drug abuse, immunosuppression, HIV
• Unexplained weight loss. Systemically unwell
• Widespread neurological symptoms ( ex. cauda equina syndrome)
• Structural deformity
• Fever
• Bladder dysfunction (usually urinary retention, occasionally overflow incontinence), sphincter disturbance, saddle anaesthesia, global or progressive weakness in the lower limbs, or gait disturbance.

(in EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFICLOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE (http://www.backpaineurope.org/ )

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

LOMBALGIAS (4)

LOMBALGIAS - recomendações para o tratamento clinico da dor lombar não específica

• Give adequate information and reassure the patient (despitar os casos mais graves e dar apoio e informação correcta ajuda o paciente a tolerar e enfrentar de forma positiva o problema da dor lombar).

• Do not prescribe bed rest as a treatment

• Advise patients to stay active and continue normal daily activities including work if possible (pode haver necessidade de actividade protegida ou condicionada mas não deve ser repouso absoluto).

• Prescribe medication, if necessary for pain relief; preferably to be taken at regular intervals; first choice paracetamol, second choice NSAIDs
• Consider adding a short course of muscle relaxants on its own or added to NSAIDs, if paracetamol or NSAIDs have failed to reduce pain
• Consider (referral for) spinal manipulation for patients who are failing to return to normal activities. (A terapia manual deve ser feita por profissionais competentes e com experiência no tratamento das disfunções da coluna. São mais eficazes nos casos de dor lombar sub-aguda. Para os casos crónicos é necessário uma intervenção multifactorial).

• Multidisciplinary treatment programmes in occupational settings may be an optionfor workers with sub-acute low back pain and sick leave for more than 4 - 8 weeks

in EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFICLOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE (http://www.backpaineurope.org/ )Maurits van Tulder, Annette Becker, Trudy Bekkering, Alan Breen, Maria Teresa Gil del Real, Allen Hutchinson, Bart Koes, Even Laerum, Antti Malmivaara, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care

LOMBALGIAS (3)

LOMBALGIAS - recomendações para o diagnóstico e acompanhamento clinico da dor lombar não específica

GUIDELINES FOR ACUTE NONSPECIFIC LOW BACK PAIN

Based on systematic reviews and existing clinical guidelines.

Summary of recommendations for diagnosis of acute non-specific low back pain:

• Case history and brief examination should be carried out (SABER OUVIR)

• If history taking indicates possible serious spinal pathology or nerve root syndrome, carry out more extensive physical examination including neurological screening when appropriate - PROCURAR SINAIS DE ALERTA PARA DESPISTE DOS CASOS SÉRIOS E ASSOCIADOS AS PATOLOGIA GRAVES (ver à frente os sinais de alerta - RED FLAGS)

• Undertake diagnostic triage at the first assessment as basis for management decisions

• Be aware of psychosocial factors, and review them in detail if there is no improvement (ORIGEM MULTIFACTORIAL - VER POST ANTERIORES)

• Diagnostic imaging tests (including X-rays, CT and MRI) are not routinely indicated for non-specific low back pain. Nem sempre há uma relação linear entre sinais e sintomas obtidos a partir da história clinica /exame clinico e as imagens. Os exames imagialógicos devem ser entendidos como complementares ao exame clínico e não sobrepor-se a ele.

• Reassess those patients who are not resolving within a few weeks after the first visit, or those who are following a worsening course

in EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFICLOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE (http://www.backpaineurope.org/ )
Maurits van Tulder, Annette Becker, Trudy Bekkering, Alan Breen, Maria Teresa Gil del Real, Allen Hutchinson, Bart Koes, Even Laerum, Antti Malmivaara, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care

LOMBALGIAS (2)

LOMBALGIAS - Factores de Risco

A Lombalgia é uma condição de origem multifactorial onde se cruzam e interagem

(1) factores de natureza biomorfológica, com (2) factores ambientais como os estilos de vida e ainda com

(3) factores de natureza psicossocial.

Alguns dos factores mais citados na literatura são: trabalho físico pesado e/ou repetitivo, actividades profissionais e/ou físicas que envolvem posturas de flexão mantida (posição de sentado), movimentos repetidos de flexão anterior, rotação da coluna, levantar e transportar pesos/cargas externas, posições estáticas e actividades sujeitas a vibrações. Waddell G, Burton AK. 2001

Factores de natureza psicossocial como o stress/distress físico e mental, ansiedade, estados depressivos, disfunções cognitivas, comportamento perante a dor, insatisfação com o trabalho ou stress ocupacional também têm sido apontados. Waddell G, Burton AK. 2001; Victorian Workcover Authority, 1996; Yamamoto S. 1997;

Hábitos sedentários com ausência de actividade física regular, obesidade e/ou outras distúrbios alimentares, hábitos tabágicos são outros factores também referidos como factores de risco. S.J. Bigos et al. (1994) Agency for Health Care Policy and Research T. Videman et al. (1995) Spine, 20:699-709 A. Faas (1996) Spine, 21:2874-9

A dor lombar é uma condição auto-limitativa registando-se uma taxa de alivio total dos sintomas de 90 % nas primeiras 6 semanas ... no entanto cerca de 2% a 7% dos casos desenvolvem condições crónicas.

As dores lombares recorrentes e crónicas são responsáveis por 75% a 85% dos casos de absentismo ao trabalho em determinadas actividades profissionais. Waddell G, Burton AK. 2001; Fordyce WE (1995) .

Cada pessoa deve ser ser entendida nas suas diversas dimensões e não há um único factor responsável pela lombalgia, mas antes uma conjugação de variáveis que é necessário entender, particularmente nos casos de lombalgias recorrentes e nas condições crónicas, para se evitar os ciclos viciosos que alimentam o processo e consomem imensos recursos sem resultados significativos.

O grande impacto psicológico, social e económico que os problemas e queixas de lombalgia têm nos indivíduos e nas sociedades devem estimular a pesquisa exaustiva sobre a sua prevalência e sobre a influência quer dos diferentes factores de risco a ela associados, quer dos factores de protecção que minimizam ou previnem a sua ocorrência

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
Av. D. João I, nº 8, Oeiras
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raulov@netcabo.pt
Faculdade de Motricidade Humana

LOMBALGIAS (1)

LOMBALGIAS - CONCEITO E ASPECTOS GERAIS

Lombalgia: um fenómeno comum nas sociedades modernas

As raquialgias (dores da coluna em geral) e as lombalgias em particular são um dos problemas de saúde pública que mais afecta a população em geral, que levam ao recurso de diferentes cuidados de saúde e/ou absentismo ao trabalho com custos socio-economicos directos e indirectos muito elevados.

A dor lombar ou Lombalgia é definida como uma dor ou desconforto, localizada na região lombar, abaixo da região costal e acima da região glútea, podendo estar associada ou não dor irradiada para o membro inferior.

Descrevem-se diferentes TIPOS DE LOMBALGIA

1) Lombalgia Aguda - episódio com uma duração inferior a 6 semanas
2) Lombalgia Sub-Aguda - episódio com uma duração entre 6 e 12 semanas
3) Lombalgia Crónica - episódio com uma duração igual ou superior a 12 semanas

Ainda se descreve a Lombalgia Recorrente como um novo episódio de sintomas após um período de completo alívio das dores por um período de 6 meses.

Aqui deve-se distinguir da lombalgia crónica que sofreu um período de agudização dos sintomas, uma vez que nestes casos, não houve uma remissão completa dos sintomas.

in EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NONSPECIFICLOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE (http://www.backpaineurope.org/ )

Lombalgia não especifica constitui a grande maioria das situações (70 a 85%) em que não se pode atribuir ou relacionar directamente os sintomas de dor lombar com uma patologia ou lesão estrutural especifica (p.ex. inflamação/infecção, neoplasia, osteoporose, espondilite anquilosante, fracturas, síndromes radiculares, síndrome da cauda equina, discopatias, patologias degenerativas). (http://www.backpaineurope.org/ )

A maioria das vezes a lombalgia é considerada “não especifica” ou idiopática, não se encontrando diagnósticos definitivos, absolutos e infalíveis que estejam validados cientificamente (Nachemson, 1992).


A lombalgia inespecífica é um problema comum e frequente nos países desenvolvidos, afectando uma parte considerável da população, que se caracteriza como um problema de origem multifactorial (Kovacs, F. et al, 2006; Cox, J., 2002; Oliveira, R.; Cabri, J., 1999; Burton. A.K., 1996; Balagué, F. et al, 1992).


A incidência cumulativa de lombalgia na população em geral, relativamente ao tempo total de vida, atinge em termos absolutos valores entre os 60% e os 80% (Nachemson, 1976; Frymoyer et al, 1983; Kelsey e White, 1980; Balagué et al, 1988).

Estima-se que cerca de 80% da população irá referir dor lombar, num determinado momento da sua vida, e em cada ano, 7% da população adulta terá necessidade de consultar um médico devido aos sintomas referidos à região das costas (Jones, G. & Macfarlane, G. ,2005)

A lombalgia constitui um “problema de saúde” nas sociedades desenvolvidas, que se inicia logo nos adolescentes (padrão de ocorrência semelhante aos adultos logo a partiur dos 15 anos) e que afectou, afecta ou virá afectar uma parte significativa da população na sua idade de vida activa.

O pico máximo de prevalência da lombalgia afecta as pessoas entre os 35 e 55 anos (Waddell G, Burton AK., 2001).


Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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SINDROME DO TÚNEL TÁRSICO (1)

SINDROME DO TÚNEL TÁRSICO - neuropatia do nervo tibial posterior

É uma condição causada pela compressão do nervo tibial posterior no seu trajecto retromaleolar (maléolo interno) num espaço delimitado a que se chama túnel társico. Neste espaço

Tarsal tunnel syndrome is a condition that is caused by compression of the tibial nerve or its associated branches as the nerve passes underneath the flexor retinaculum at the level of the ankle or distally. Tarsal tunnel syndrome is analogous to carpal tunnel syndrome of the wrist. In 1962, Keck and Lam first described the syndrome and its treatment.
Problem
Tarsal tunnel syndrome is a multifaceted compression neuropathy that typically manifests with pain and paresthesias that radiate from the medial ankle distally and, occasionally, proximally. These findings may have a variety of causes, which can be categorized as extrinsic, intrinsic, or tensioning factors in the development of signs and symptoms of tarsal tunnel syndrome.
Extrinsic causes may contribute to the development of tarsal tunnel syndrome. Examples include external trauma due to crush injury, stretch injury, fractures, dislocations of the ankle and hindfoot, and severe ankle sprains.
Local causes may be intrinsic causes of the neuropathy. Examples include space-occupying masses, localized tumors, bony prominences, and a venous plexus within the tarsal canal.
Nerve tension caused by a valgus foot can cause symptoms that are identical to those of a circumferential nerve compression.
Symptoms of tarsal tunnel syndrome vary from individual to individual, but clinical findings generally include the following: sensory disturbance that varies from sharp pain to loss of sensation, motor disturbance with resultant atrophy of intrinsic musculature, and gait abnormality (eg, overpronation and a limp due to pain with weight bearing).
A hindfoot valgus deformity may potentiate the symptoms of tarsal tunnel syndrome because the deformity may increase tension due to an increase in eversion and dorsiflexion.

DOR: CONCEITO E ASPECTOS GERAIS (2)

AVALIAÇÃO DA DOR

Melzack, R. & Wall, P. (1982) dizem que a intensidade e a natureza da dor são influenciados pelas experiências anteriores, pelas memórias que delas temos e pela capacidade de compreender as suas causas e efeitos.
O meio cultural e socio-familiar em que vivemos desempenha um papel essencial na maneira como sentimos, lidamos e nos comportamos perante a dor e/ou sofrimento.
A evolução do conhecimento da anatomia, fisiologia, psicologia e comportamento humano, ajuda-nos a entender melhor o conceito "DOR" nas suas várias dimensões e impactos na vida das pessoas.

A percepção/vivência da dor enquanto sintoma é caracterizada como uma experiência multidimensional, que é personalizada na qualidade e na intensidade somato-sensorial e é condicionada por factores emocionais e psicossociais também singulares.

A Sociedade Americana de Dor descreveu a dor como o 5º sinal vital que deve sempre ser registado ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em que também são avaliados os outros sinais vitais: temperatura, frequência cardíaca, respiração e pressão arterial.

MEDIR A DOR

Sendo a dor uma experiência subjectiva, pessoal e única, não pode ser objectivamente medida por um instrumento padrão que permita a um observador externo determinar um valor universal. A medição de um fenómeno eminentemente subjectivo tem naturalmente uma componente principal também subjectiva.

Para uma avaliação mais detalhada da dor é importante que o Fisioterapeuta que lida com paciente onde a dor seja um sintoma/sinal cardinal, tenha em conta todo um conjunto de variáveis e características individuais, tais como, a idade, o sexo, a etnia, a religião, os valores pessoais e culturais, as experiências anteriores de dor, a educação, o meio social, as patologias e/ou disfunções associadas, entre outras. São todos estes factores que tornam a vivência da dor no sujeito como uma experiência única.

Existem vários métodos para avaliar a percepção/sensação de dor. Podem-se dividir em:

A) Instrumentos unidimensionais aplicados para quantificar apenas a severidade ou a intensidade da dor e usados frequentemente em ambiente clínico para se obterem informações rápidas, não invasivas e válidas sobre a dor e a analgesia.

Podem ser de três tipos:

1. visual analógica: o paciente, através de uma régua, indica a intensidade de sua dor; numa extremidade tem-se “ausência de dor” e na outra “a pior dor possível" . (EVA - ver imagem abaixo)

2. numérica: o paciente quantifica a intensidade de sua dor numa escala de 0 a 10.

3. categórica: o paciente classifica a sua dor como ausente, leve, moderada ou severa.

B) Os instrumentos multidimensionais são aplicados para avaliar e medir as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas interacções. As principais dimensões avaliadas são a sensorial, a afectiva e a avaliativa.

Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais e, também, os auto-registos por parte do paciente. Exemplos desses instrumentos são a escala de descritores verbais diferenciais, como Questionário McGill de avaliação da dor

O alívio da dor é actualmente visto como um direito humano básico e, portanto, trata-se não apenas de uma questão clínica, mas também de um imperativo ético que deve envolver todos os profissionais de saúde.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

DOR: CONCEITO E ASPECTOS GERAIS (1)

DOR

A dor é uma condição multidimensional absolutamente única, de difícil e complexa definição, e intrínseca ao próprio sujeito que a sente, vivencia e se confronta com ela. É sempre vivida na primeira pessoa - componente subjectiva - , e só compreensível e acessível ao outro por aquilo que a própria pessoa comunica ou deixa transparecer.

Está presente ao longo de todo o ciclo de vida e não depende apenas de lesão tecidular, mas de todo um vasto conjunto de constrangimentos e factores que nos rodeiam.
Para além dos mecanismos neuronais subjacentes à dor, para além da vivência eminentemente subjectiva que transforma a sensação em percepção e esta em emoção, a dor é igualmente modulada pelo contexto social em que a pessoa está inserida (Cailliet, R., 1999).

Definir DOR é uma tarefa sempre parcial e incompleta.

No entanto Melzack, R. & Wall, P. (1982) descrevem a dor como “uma experiência altamente pessoal e variável que é influenciada pela cultura, conhecimentos, pelo sentir da situação e outras actividades cognitivas”.

O subcomité de taxonomia da dor, da International Association for the Study of Pain (IASP) publicou a sua classificação e descrição do conceito de Dor, tendo sido definida como

“uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a lesão tecidular potencial ou real descritiva em termos dessa lesão”

surgindo a ideia da dualidade entre a nossa concepção, a concepção intuitiva acerca dela (a dor como resultado de alguma agressão) e a componente emocional. A dor surge assim como resultado de uma lesão tecidular potencial ou real, lesão essa que pode nem sempre existir; ao invés, nem sempre a lesão tecidular potencial ou real resulta em dor, ou seja, de um modo mais pragmático, a dor existe quando e onde a pessoa a sente.

A definição apresentada pela IASP, espelha a dificuldade em definir dor de uma forma concreta resultante da heterogeneidade da experiência. A dor é um experiência pessoal, na qual pesam factores fisiológicos, vivências passadas, a educação do indivíduo e a personalidade própria de cada um.

A definição destaca dois componentes, o sensorial e o emocional, correspondendo o primeiro ao estímulo doloroso propriamente dito e ao segundo a resposta associada à carga negativa ligada à experiência. Ressalva, ainda, a não correspondência entre o estímulo e a dor sentida. Ou seja, o mesmo estímulo poderá ser classificado de diferentes maneiras por diferentes indivíduos em contextos também diferentes.

A dor -aguda ou crónica - pode ser uma das condições mais incapacitantes, intrigantes e de maior incidência na saúde. Em muitos casos é o sintoma central que determina a procura de apoio por parte dos indivíduos junto dos profissionais de saúde.

Mais informação em The International Association for the Study of Pain

http://www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Home

VARIABILIDADE DO MOVIMENTO

Movement Variability and the Use of Nonlinear Tools: Principles to Guide Physical Therapist Practice
Harbourne, R.T.; Stergiou, N.
Physical Therapy (Mars/2009) Volume 89, Number 3: 267-282

Proposed Principles of Nonlinearity in the Acquisition and Maintenance of Motor Skill

1. An optimal amount of variability is necessary for movement to be functional and efficient; normal, efficient movement includes both deterministic and random characteristics, which can fluctuate within an optimal range.

2. Healthy motor control has characteristics of nonlinearity, including the spontaneous generation of new patterns of movement, movement possibilities that are sensitive to initial conditions, and a limited ability to precisely predict future movement based on current status.

3. If variability increases in a system without enough variability, new movement options can emerge spontaneously.

4. Because motor function is sensitive to initial conditions, each person brings a slightly different set of conditions to a motor problem, and the optimal solution to that problem may be unique to that person. Therefore, therapists cannot “prescribe” the best motor pattern or strategy that is common to all patients.

5. Input into the system can drive the system into other possibilities for movement that are not predictable. The input can come from more than one system (ie, not only motor but also sensory, cognitive, emotional, or social).

6. Measures of complexity can help predict the emergence of a new behavior or direct appropriate intervention to allow variability changes to affect function.

7. Traditional measures of variability are not equivalent to measures of complexity. For example, as the measure of standard deviation increases, the measure of approximate entropy can decrease. Measures of complexity describe the structure of variability in new ways that can help quantify subtle movement changes or characteristics.

8. Complexity is necessary for systems to adapt to changing conditions; loss of complexity means decreased ability for adaptation.

Nestes novos contextos e modelos de intervenção, o Fisioterapeuta deve estar actualizado com os conhecimentos das neurociências aplicados ao estudo do movimento humano de forma a poder analisar e compreender a interacção entre as diferentes variáveis que influenciam a (re)aprendizagem neuromotora numa pessoa única, num momento único e em condições também únicas.

Aquilo que fazemos e/ou que pedimos para os nossos pacientes realizarem não deve ser indiferente nem impessoal, mas antes responder a uma necessidade, motivação ou objectivo contextualizado dos mesmos, para que as modificações neurais (neuroplasticidade) sejam facilitadas e operacionalizadas.

"APRENDER É AQUILO QUE FICA... DEPOIS DE NOS ESQUECERMOS DE TUDO AQUILO QUE APRENDEMOS"

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

ARTIGO DO MÊS (11/2009)

Movement Variability and the Use of Nonlinear Tools: Principles to Guide Physical Therapist Practice

Harbourne, R.T.; Stergiou, N.

Physical Therapy (Mars/2009) Volume 89, Number 3: 267-282

ABSTRACT

Fields studying movement generation, including robotics, psychology, cognitive science, and neuroscience, utilize concepts and tools related to the pervasiveness of variability in biological systems. The concepts of variability and complexity and the nonlinear tools used to measure these concepts open new vistas for physical therapist practice and research in movement dysfunction of all types. Because mounting evidence supports the necessity of variability for health and functional movement, this perspective article argues for changes in the way therapists view variability, both in theory and in action. By providing clinical examples, as well as applying existing knowledge about complex systems, the aim of this article is to create a springboard for new directions in physical therapist research and practice

"Variability in human performance and the nonlinear manner in which skills and characteristics of movement change over time reflect the complexity of the movement system.

The therapists know that a given amount of practice cannot ensure the learning of a skill in a linear manner. Our patients usually learn sporadically, progressing in a nonlinear manner over time. In addition, rates and paths of progress vary among individuals with the same diagnoses who are similar in characteristics. Motor learning progresses nonlinearly, exhibiting nonlinear learning curves depending on the task, conditions, and characteristics of the learner (Newell KM, Liu YT, Mayer-Kress G., 2001)

Nonlinear, usually used with the term “dynamics,” as in “nonlinear dynamics,” can be defined as “not in a straight line,” or as a system whose output is not proportional to its input.* Nonlinear systems are more complex than linear systems, necessitating the use of sets of equations producing unpredictable outcomes that exhibit chaotic features. In general, biological systems, including humans, are complex, nonlinear systems with inherent variability in all healthy organisms (Walleczek J., 2000)

As (re) aprendizagens neuromotoras que os Fisioterapeutas procuram facilitar, orientar, induzir nos seus pacientes, no contexto da Reeducação Funcional, são momentos únicos, individuais, complexos, que estão dependentes de uma série de variáveis intrinsecas ao sujeito, de variáveis relacionadas com o meio envolvente e ainda com a interacção paciente/terapeuta.

Neste modelo de intervenção, que envolve a pessoa toda nas suas várias dimensões, condicionantes ou constrangimentos bem como na sua interacção com o FT, o tratamento não é SUSCEPTIVEL DE SER PRESCRITO, nem SE DEVE REALIZAR SEMPRE AS MESMAS ACTIVIDADES/TAREFAS

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

LESÕES NO COTOVELO DO JOVEM (5)

LESÕES NO COTOVELO DO JOVEM ATLETA

Princípios Gerais de Intervenção

Se o diagnóstico for precoce e a lesão estiver no 1º estadio em que não há deslocamento de qualquer fragmento nem lesão da superfície articular (ver LESÕES NO COTOVELO DO JOVEM (3) ) o tratamento é conservador com repouso selectivo e restrição das actividades em carga sobre o membro superior evitando ainda os gestos de lançamento (Schenk and Goodnight, 1996)

Nas fases agudas, deve ser controlada a fase inflamatória através das medidas habituais (RICE THERAPY in PRIMEIROS CUIDADOS APÓS LESÕES DESPORTIVAS )

Estas restrições podem durar entre 2 a 3 meses ou pelo menos até recuperação completa da mobilidade articular e sem qualquer dor.

Nas lesões mais graves, extensas e nos estadios mais avançados (sobretudo quando existe um fragmento osteocondral parcial ou totalmente solto - corpo livre) está indicado o tratamento cirúrgico.

EM QUALQUER CASO OU CONDIÇÃO: Deve-se manter sempre que possível a mobilidade articular do cotovelo/antebraço, sem nunca forçar as amplitudes, para evitar encurtamentos adaptativos que em alguns casos podem levar a uma limitação da extensão completa do cotovelo.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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LESÕES NO COTOVELO DO JOVEM (4)

LESÕES NO COTOVELO DO JOVEM ATLETA (cont.)

A Osteocondrite Dissecante (OD) do Cotovelo do Adolescente é uma condição que ocorre no condilo umeral, sempre depois dos 10/11 anos, e resulta numa lesão do osso sub-condral por perturbação da irrigação sanguínea local levando a uma necrose avascular.

A história natural da OD diagnosticada e tratada tardiamente, leva ao aparecimento de um fragmento osteocondral que pode estar in-situ ou vir a separar-se do osso principal transformando-se num corpo livre intra-articular com consequências na cinemática articular.

O Exame radiológico simples com 2 incidências (A-P e perfil) é o exame complementar de entrada e pode ser suficiente, apesar da Ressonância Magnética ser mais precisa para definir a extensão e a gravidade da lesão osteocondral (ver imagens abaixo)

SINTOMAS:

DOR mal definida na face externa do cotovelo que agrava com gestos de lançamento ou de carga sobre o membro superior com o cotovelo em extensão e ante-braço em pronação.

Normalmente a dor é de instalação gradual e na maioria das vezes o jovem não se lembra de antecedente traumático directo que tenha desencadeado de imediato a dor. No entanto corresponde frequentemente a um aumento na intensidade do treino envolvendo sobretudo os gestos analisados em LESÕES NO COTOVELO DO JOVEM (2).

A dor pode aparecer à palpação local e aos movimentos que simulam os mecanismos etiológicos referidos, particularmente na extensão completa.

Nos estadios mais avançados pode existir um ressalto/crepitar articular nos movimentos de flexão/extensão associados à supinação/pronação. Se houver mesmo episódios de bloqueio mecânico articular, é um forte indicio de haver já um fragmento osteocondral que se soltou e que se tornou num corpo livre intra-articular (loose body).

Pode haver uma limitação dos últimos 15/20º de extensão do cotovelo e dor localizada nas amplitudes extremas de pronação e supinação.

Testes de estabilidade articular podem mostrar alguma instabilidade do complexo ligamentar interno. Nos estadios mais avançados pode existir mesmo deformidade e acentuadas limitações articulares com ou sem bloqueio articular.

CONDIÇÃO SEMELHANTE MAS NA CRIANÇA (4 - 9 ANOS) - DOENÇA DE PANNER que também afecta o condilo umeral do úmero .

É uma osteocondrose do condilo umeral das crianças que envolve o núcleo de ossificação ainda não encerrado (Schenck, Jr and Goodnight, 1996). relativamente pouco comum. Afecta sobretudo os cotovelos dominantes dos rapazes e por razões desconhecidas o crescimento normal do núcleo de ossificação externo do condilo umeral é afectado, o que causa uma alteração na superficie articular. A criança queixa-se de dores durante a actividade e quando realiza movimentos e exercícios, aliviando com o repouso.

Imagens (RX e RM) que mostram Panner`s Disease numa criança

O tratamento deste afecção é normalmente conservador, limitando as actividades fisicas e desportivas mais exigentes com o braço/cotovelo e fazendo um seguimento periódico ao longo de 1/ 2 anos que é tempo que o osso procura regenerar por si, e em que os sintomas vão gradualmente desaparecendo à medida que também se encerra o núcleo de ossificação.

Deve-se manter sempre a mobilidade articular, sem nunca forçar as amplitudes para evitar encurtamentos adaptativos que em alguns casos podem levar a uma limitação da extensão completa do cotovelo.

Lateral Compression Injuries in the Pediatric Elbow: Panner’s Disease and Osteochondritis Dissecans of the Capitellum

Ky Kobayashi, MD, Kevin J. Burton, MD, Craig Rodner, MD, Brian Smith, MD and Andrew E. Caputo, MD

J Am Acad Orthop Surg, Vol 12, No 4, July/August 2004, 246-254.

Abstract:

Lateral compression injuries of the elbow typically occur in throwing athletes and gymnasts. In the preadolescent and adolescent patient, these injuries predominantly include Panner’s disease and osteochondritis dissecans. Panner’s disease, an osteochondrosis of the capitellum, is a rare disorder that usually affects the dominant extremity in individuals younger than age 10 years. Symptomatic management of Panner’s disease consisting of reduction of stressful activities of the elbow is usually sufficient to allow resolution. Although a prolonged period is required for healing, most patients demonstrate excellent long-term results. Osteochondritis dissecans of the capitellum typically occurs in adolescents and is associated with loose body formation. Panner’s disease and osteochondritis dissecans likely represent a continuum of disordered endochondral ossification with presentation and prognosis dependent primarily on age at onset.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia

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Faculdade de Motricidade Humana

LESÕES NO COTOVELO DO JOVEM (3)

LESÕES NO COTOVELO DO JOVEM ATLETA (cont.)

FISIOPATOLOGIA

A Osteocondrite dissecante (OD) do cotovelo é uma osteocondrose que afecta a epífise articular (dos jovens acima dos 10 anos) quando é sujeita a cargas compressivas elevadas, concentradas e muito precoces.

Como vimos nos anteriores post (1 e 2) parece haver uma predisposição genética associada a 2 tipos de mecanismos etiológicos principais onde a sobrecarga/microtraumatismos repetidos têm responsabilidade.

O quadro fisiopatológico da OD pode ser descrito em 3 estadios:

1º Estadio - lesão aguda - espessamento e edema nas estruturas intra-articulares e tecidos moles envolventes. Muitas vezes a osso adjacente (metáfise) exibe uma ligeira osteoporose resultante de uma hiperémia activa.

2º Estadio - A irrigação sanguínea a essa zona da epífise fica afectada levando a uma necrose avascular. Aparecem irregularidades nos contornos da epífise afectada e um estreitamento da zona subcortical com rarefacção óssea (ver seta da imagem de cima). Ao Rx a epífise pode mostrar ainda a existência de um pequeno fragmento.

3º Estadio - O tecido ósseo necrosado perde o seu papel de suporte estrutural, o que vai provocar numa compressão com achatamento de uma parte da superfície articular, se o jovem atleta continuar a ser sujeito aos mecanismos etiológicos descritos.

É o período onde se tenta dar a reparação através do aparecimento de tecido de granulação que procura substituir o tecido necrosado.

O Exame radiológico simples com 2 incidências (A-P e perfil) é o exame complementar de entrada e pode ser suficiente, apesar da Ressonância Magnética ser mais precisa para definir a extensão e a gravidade da lesão osteocondral.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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ARTIGO DO MÊS (10/2009)

Nonoperative Treatment for Osteochondritis Dissecans of the Capitellum

K. Mihara, H. Tsutsui, N. Nishinaka, and K. Yamaguchi

Am. J. Sports Med., February 1, 2009; 37(2): 298 - 304.

Abstract

Background: Spontaneous healing potential and progression of osteochondritis dissecans of the capitellum have been unclear.

Hypothesis: Healing potential is high in the early stage of osteochondritis dissecans and low in the advanced stage.

Study Design Case series; Level of evidence, 4.

Methods: This retrospective study examines 39 patients with osteochondritis dissecans of the capitellum who were treated conservatively. All patients were baseball players (mean age, 12.8 years). After initial examination, all patients were advised to stop heavy use of the elbow. Physical and radiographic examinations were regularly performed and assessed. Mean duration of follow-up was 14.4 months.

Results: Early-stage lesions were present in 30 patients, while 9 patients were diagnosed with advanced lesions. Open capitellar growth plates were observed in 17 patients, and closed capitellar growth plates were seen in 22 patients. On final radiography, 25 of 30 early-stage lesions were assessed as healed. However, only 1 of 9 advanced-stage lesions was assessed as healed. The remaining 8 advanced lesions were unimproved or progressed. Healing of lesions was seen in 16 of 17 patients with an open growth plate and in 11 of 22 patients with a closed growth plate, representing a significant difference between patients with open and closed growth plates.

Conclusion:

1) Spontaneous healing potential of osteochondritis dissecans in early lesions, especially in patients with open capitellar growth plates, appears high, and nonoperative treatment is appropriate.

2) Conversely, healing potential is extremely low in advanced osteochondritis dissecans lesions.

3) Surgical intervention is recommended to achieve lesion healing in advanced cases.

Keywords: osteochondritis dissecans ; capitellum ; baseball ; adolescent

As conclusões deste estudo confirmam a necessidade de uma diagnóstico precoce, assente na análise e compreensão dos mecanismos etiológicos especificos de cada modalidade, nas suas exigências biomecânicas e numa avaliação clinica cuidadosa, para evitar lesões instáveis e extensas que exigem tratamento cirúrgico e podem deixar algumas sequelas funcionais futuras.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

LESÕES NO COTOVELO DO JOVEM (2)

LESÕES NO COTOVELO DO JOVEM ATLETA (cont.)

MECANISMOS ETIOLÓGICOS

Apesar de ser desconhecida a causa da Osteocondrite Dissecante do cotovelo no adolescente, sabe-se que há 2 tipos de mecanismos etiológicos associados que lhe colocam forças de considerável magnitude:

1) Movimentos e actividades repetidas em posições invertidas e com impacto, em que o peso de todo o corpo é controlado e suportado pelo braços com o cotovelo bloqueado em extensão e as mãos apoiadas e em extensão completa (ver imagem acima)

As forças de compressão sobre as articulações do cotovelo são consideráveis. Particularmente sobre a articulação úmero-radial

2) O acto de lançamento (de uma bola, um peso ou um dardo) ou de remate/serviço com movimento do braço/mão acima da cabeça envolvendo movimentos de aceleração máxima associados a momentos de força rotacional - criados pela cadeia cinética que envolve segmentos anatómicos muito mais fortes como a bacia/anca, tronco e cintura escapular – são gestos potencialmente menos controlados na fase de desaceleração que geram forças assimétricas e/ou elevadas no cotovelo dos jovens atletas.

Durante o movimento de aceleração do braço e para ganhar velocidade, o ângulo fisiológico de valgismo do cúbito (carrying angle) pode ser ligeiramente "acentuado", gerando forças de estiramento sobre o compartimento interno do cotovelo (ligamento lateral interno) e forças de compressão sobre o compartimento externo (articulação úmero-radial). Ver imagem de cima

A fase final do gesto de lançamento/serviço/remate tem características similares

As forças de compressão que a cabeça do rádio faz sobre o condilo umeral são ainda potenciadas na fase seguinte durante a desaceleração caracterizada pela pronação total do antebraço e extensão do cotovelo (ver imagens da fase final do lançamento de bola ou do serviço de ténis)

Estes mecanismos intensamente repetidos e concentrados num período de tempo curto em jovens atletas ainda em fase de crescimento colocam riscos adicionais de lesões de overuse ou sobrecarga na cartilagem da articulação umero-radial

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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