LESÕES NO OMBRO - FACTORES QUE INFLUENCIAM A REEDUCAÇÃO FUNCIONAL PÓS-CIRURGIA

Na reabilitação funcional pós cirurgia, o Fisioterapeuta deve ter em conta um conjunto de factores que condicionam todo o programa de intervenção, mesmo perante tipos de cirurgia semelhantes.

Vejamos alguns:

História e evolução da lesão primária/principal

Lesões crónicas (síndromes de conflito antigos/instabilidade multidirecional/disfunção da Coifa dos Rotadores - CR - instalada) progressão mais lenta e mais tempo de recuperação do que no caso de lesões agudas e recentes.

Gravidade, dimensão e localização da lesão ou lesões associadas exigem cirurgias reparadoras mais ou menos extensas. Deve-se conhecer os limites da viabilidade biológica e da estabilidade mecânica conseguida em cada caso, pelo que o diálogo com o cirurgião deve ser permanente.

Lesões estruturais associadas normalmente aumentam o tempo e os cuidados de imobilização, impõem constrangimentos adicionais numa fase inicial de recuperação funcional o que significa precauções acrescidas.

Nível funcional pré-operatório: limitações prévias da mobilidade funcional (passiva ou activa), alterações da força e coordenação neuromuscular e padrões neuromotores alterados significam progressão pós-operatória mais lenta.

Idade e Saúde geral do paciente podem condicionar todo o processo de recuperação pois também influenciam a viabilidade funcional das estruturas reparadas e os efeitos dos exercícios terapêuticos solicitados. A presença de alterações articulares e periarticulares de natureza degenerativa irreversíveis nos sujeitos idosos devem ser sempre respeitadas.

Participação activa do paciente no seu processo de recuperação. Pacientes informados, colaborantes e com força de vontade tornam o processo mais eficiente e seguro. Evitar o "too much" ou "too little" e prevenir o "too early" ou "too late" são elementos-chave. Reeducar pela função e entender os sinais que o ombro nos vai dando são princípios a seguir.

História anterior de infiltrações e/ou cirurgia prévia sem os resultados desejados podem ter afectado a qualidade do tecido ósseo e/ou tendinoso o que em alguns casos fragiliza os processos de fixação cirúrgicos aumentando a necessidade de mais cuidados e tempo no pós-operatório

Nível Funcional pré-operatório e expectativas não realistas para o pós-operatório imediato e a longo prazo: advém da interacção dos diferentes factores citados atrás.

Tipo de abordagem cirúrgica e tipo de reparação colocam exigências especificas que é preciso conhecer e respeitar.

Procedimentos Terapêuticos não adequados (cirurgia, fisioterapia, auto-tratamento, etc.) podem atrasar todo o processo de reparação e/ou comprometer os resultados funcionais.

O diálogo entre paciente, médico e fisioterapeuta são fundamentais em todo o processo.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
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Faculdade de Motricidade Humana

ARTIGO DO MÊS - (20/2009)

Alterations in function after rotator cuff tears in an animal model

Perry, S. M.; Getz, C. L.; Soslowsky, L. J.

J Shoulder Elbow Surg, Nº 18(2): 296-304

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19218053?dopt=Citation

ABSTRACT

Hypothesis: This study utilized an animal model of multiple rotator cuff tendon tears to investigate alterations in the remaining (intact) rotator cuff tendon mechanical properties.

Materials and Methods: 24 rats served as uninjured controls, while 72 rats were divided among the tendon detachment groups (supraspinatus tendon detachment, supraspinatus+infraspinatus tendon detachment, supraspinatus+subscapularis tendon detachment). Mechanical testing was performed at 4 and 8 weeks post-injury.

Results: The remaining (intact) rotator cuff tendons had decreased mechanical properties in the presence of rotator cuff tears. Remaining (intact) subscapularis and infraspinatus tendon cross-sectional area increased, while tendon modulus decreased after both one and two tendon tears. Additionally, the remaining (intact) tendon cross-sectional areas continued to increase with time post-injury.

Discussion: This is the first animal study to examine the normal rotator cuff tendons and the remaining (intact) rotator cuff tendons after tendon detachment or tears.

We found that that the remaining (intact) rotator cuff tendons have altered mechanical properties with different tear sizes. These alterations could potentially lead to further tendon damage and tear progression

Conclusion: Results demonstrate not only differences in the uninjured rotator cuff tendons, but also that tears of one or two tendons affect the remaining (intact) tendons.

Keywords: Animal model; biomechanics; supraspinatus tendon; infraspinatus tendon; subscapularis tendon; shoulder; rotator cuff; tendon injury

Level of evidence: Level 1; Controlled laboratory study.

ARTIGO DO MÊS - (19/2009)

Prospective analysis of arthroscopic rotator cuff repair: Subgroup analysis

Nho, S. J.; Shindle, M. K.; Adler, R. S.; Warren, R. F.; Altchek, D. W.; Macgillivray, J. D.
J Shoulder Elbow Surg. 2009 Mar 6. [Epub ahead of print]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19269861?dopt=Citation

ABSTRACT

Background: The rotator cuff registry was established to prospectively evaluate the effectiveness of arthroscopic rotator cuff repair. The purpose of the present study is to report the preliminary data at the one-year and two-year time point, and perform subgroup analysis to identify factors that may affect outcome.

Methods: A total of one hundred ninety-three patients underwent all-arthroscopic repair of a rotator cuff tear and met the inclusion criteria, and 127 (65.8%) completed two-year follow-up. The outcome measurements included physical examination, manual muscle testing, the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score and ultrasonography.

Results: The pre-operative ASES score was 52.37 and improved to 83.88 at one year and 92.65 at two years. The percent healing for all patientswas 64.10% at 3 months and 64.34% at 1 year. At two years, there was a significant increase in the percentage of healed tendon at 75.42%compared to the three-month and the one-year timepoints.

Patients with intact tendons had an ASES score of 93.9 compared to tendon defects with a score of 88.0. Gender, tear size, and acromioclavicular joint involvement have a significant effect on ASES score.

Conclusion: Rotator cuff characteristics such as tear size, biceps pathology, acromioclavicular joint pathology, and tissue quality have a significant effect on post-operative tendon integrity. Arthroscopic rotator cuff repair demonstrates significant improvement in clinical outcomes and good rate of healing by post-operative ultrasound. Longer term studies are necessary to determine the efficacy over time.

Keywords: Arthroscopic rotator cuff repair; healing; ultrasound

Level of evidence: 3; Retrospective cohort study.
2009 Journal of Shoulder and Elbow Surgery Board of Trustees.


(...) The degree of rotator cuff size and associated pathology appear to have a dramatic affect on postoperative tendon integrity as well as age, to a lesser extent (...)

LESÕES DE SOBRECARGA NO OMBRO DOS TENISTAS (4)

No dia 28 de Janeiro de 2009 escrevíamos um post sobre LESÕES DE SOBRECARGA NO OMBRO DOS TENISTAS (1) a propósito da lesão do ombro de Maria Sharapova (ex nº 1 do mundo).

Relembremos o que citámos na altura "M. Sharapova will pull out of next month’s Summer Olympics in Beijing, China. Sharapova withdrew from the Rogers Cup Wednesday evening, shortly after completing her second round match against Marta Domachowska. “After yesterday’s match I knew there was something seriously wrong with my shoulder,” wrote Sharapova on her official website.“After taking a few different exams and MRI’s this morning, the doctors found two small tears in the tendons of my shoulder.

Sabemos que acabou por ser operada ao ombro - Lesão parcial da coifa dos rotadores - depois de tentar tratamento não cirúrgico e que todo o processo de recuperação da lesão inicial afastou-a das competições praticamente 9 meses.

Competiu ao mais alto nível agora, no Torneio de Varsóvia (18 de Maio de 2009). Foi amplamente noticiado como in blog Bola amarela: "O dia foi de festa para o circuito feminino que hoje viu o regresso de uma das suas mais acarinhadas campeãs. Em Varsóvia, Maria Sharapova regressou após 9 meses longe dos courts e venceu a italiana Tathiana Garbin.

"No cômputo geral as ilações tiradas do regresso de Maria são bastante positivas, pese embora alguns dados menos entusiasmantes como a natural falta de confiança e o baixo ritmo no seu gesto de serviço. O saque foi mesmo um dos principais problemas da russa que cometeu 9 duplas-faltas, duas delas em match-points, situação que certamente terá estreita ligação com a lesão no ombro que a retirou de competição durante meses.

Volto a reforçar o que então escrevi em 3 post sobre as lesões de sobrecarga no ombro dos tenistas no final de Janeiro/2009 e que também é comum noutros atletas onde o gesto de lançamento/remate seja muito frequente/exigente (voleibol, andebol, lançamento do dardo, pólo aquático).

As exigências físicas colocadas ao ombro dos tenistas em termos de coordenação neuro-motora, amplitudes de movimentos solicitadas, cargas impostas e picos de velocidades (aceleração/desaceleração) são particularmente elevadas em determinados gestos como o serviço e o smash.

Uma última lição para muitos atletas, treinadores, médicos e fisioterapeutas: Não há tratamentos milagrosos e algumas das lesões exigem tempo, respeito pelos tempos de regeneração, abordagem multidiciplinar e trabalho.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

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INSTABILIDADE CRÓNICA DA TIBIO-TÁRSICA (4)

A Reeducação sensorio-motora + Treino pliométrico na Reeducação da Instabilidade Crónica da Tibio-társica segue os mesmos princípios de qualquer reeducação funcional para normalização do binómio mobilidade/estabilidade funcional dos segmentos do membro inferior

FACTORES DE VARIAÇÃO a incluir no treino que DEVE SER INDIVIDUALIZADO E ADAPTADO ÀS NECESSIDADES/EXIGÊNCIAS DE CADA SUJEITO/ATLETA E VARIÁVEL NO TEMPO.

1. TIPOS DE APOIO: bipodal/unipodal; constante/intermitente

2. TIPOS DE CALÇADO: Descalço/calçado diário/calçado desportivo específico

3. TIPOS DE SUPERFÍCIES:

rígidas e estáveis; rígidas e instáveis, moles e instáveis

Regulares / Irregulares

Instabilidade unidireccional/multidireccional

4. PAPEL DA VISÃO: olhos abertos/olhos fechados

5. CONDIÇÕES DO EXERCÍCIO:
nº repetições, tempo de descanso; amplitudes movimento
planos uniaxiais Vs planos multiaxiais;
cargas fisiológicas Vs resistências externas

6. ESPECIFICIDADE DO EXERCÍCIO:
deslocamentos horizontais/verticais/oblíquos – SALTOS E CORRIDA
MUDANÇAS DE DIRECÇÃO E/OU VELOCIDADE (NÃO/ SIM: programadas e lentas Vs bruscas e imprevistas)

7. CONTROLE MOTOR/POSTURAL – aspectos neurofisiológicos
Ajustamentos posturais antecipatórios
Respostas programadas Vs respostas a situações imprevistas;
Exercícios centrados no próprio corpo Vs centrados numa tarefa motora
Gestos básicos da modalidade / gestos específicos / gestos de risco
Controle motor em situações de fadiga (periférica / central).

A interacção, conjugação e a progressão destes diferentes factores associada às necessidades e exigências de cada sujeito devem presidir ao planeamento dos programas de treino/reeducação sensorio-motora, quer numa perspectiva de prevenção primária quer na prevenção secundária das complicações pós-lesão.

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INSTABILIDADE CRÓNICA DA TIBIO-TÁRSICA (3)

Tipos de medidas/factores sensório-motores relacionados com a instabilidade crónica da tibio-társica:

1) Sentido de posição e movimento articular - factor proprioceptivo

2) Excitabilidade e padrão de recrutamento neuromuscular

3) Mecanismos de pré-antecipação e/ou de ajustamento postural

4) Mecanismos reflexos de origem artrocinemática: depende da eficiência e qualidade da informação detectada em 1) e dos processos desenvolvidos em 2) e 3)

5) Força e coordenação neuromuscular

6) Controle postural dinâmico e equilíbrio eficiente em situações instáveis e/ou imprevistas: interacção entre sistemas perceptivos e sistemas de acção

7) Mecânica e fisiologia da marcha, corrida, saltos e gestos desportivos sobretudo nas fases de recepção (landing activities) e desaceleração.

Qualquer programa de intervenção da Fisioterapia neste tipo de condições deve incluir e desenvolver este tipo factores, depois de despistar lesões associadas (ver LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (4) e LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (4)

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ARTIGO DO MÊS - (18/2009)

Treatment of common deficits associated with chronic ankle instability
Holmes, A.; Delahunt, E. Sports Med, 2009 (3):207-24
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19290676?dopt=Citation

ABSTRACT:

Lateral ankle sprains are amongst the most common injuries incurred by athletes, with the high rate of reoccurrence after initial injury becoming of great concern.

Chronic ankle instability (CAI) refers to the development of repetitive ankle sprains and persistent residual symptoms post-injury. Some of the initial symptoms that occur in acute sprains may persist for at least 6 months post-injury in the absence of recurrent sprains, despite the athlete having returned to full functional activity.

CAI is generally thought to be caused by mechanical instability (MI) or functional instability (FI), or both. Although previously discussed as separate entities, recent research has demonstrated that deficits associated with both MI and FI may co-exist to result in CAI.

For clinicians, the main deficits associated with CAI include deficits in proprioception, neuromuscular control, strength and postural control.

Based on the literature reviewed, it does seem that subjects with CAI have a deficit in frontal plane ankle joint positional sense. Subjects with CAI do not appear to exhibit any increased latency in the peroneal muscles in response to an external perturbation.

Preliminary data suggest that feedforward neuromuscular control may be more important than feedback neuromuscular control and interventions are now required to address deficits in feed-forward neuromuscular control.

Balance training protocols have consistently been shown to improve postural stability in subjects with CAI. Subjects with CAI do not experience decreased peroneus longus strength, but instead may experience strength deficits in the ankle joint invertor muscles.

These findings are of great clinical significance in terms of understanding the mechanisms and deficits associated with CAI. An appreciation of these is vital to allow clinicians to develop effective prevention and treatment programmes in relation to CAI.

INSTABILIDADE CRÓNICA DA TIBIO-TÁRSICA (2)

A lesão capsulo-ligamentar da tíbio-társica, resultante normalmente de mecanismos de entorse, é das lesões mais comuns, e após dois ou mais entorses de média gravidade num reduzido período de tempo, pode surgir a instabilidade crónica do tornozelo que, por sua vez, aumenta o risco de novos entorses (Ross, et al., 2008), promovendo a incapacidade funcional nas actividades mais exigentes.

Recordemos que a instabilidade crónica da tíbio-társica pode ser considerada uma disfunção associada a 2 factores potenciais que interagem: a instabilidade mecânica passiva e a instabilidade dinâmica funcional.

ver INSTABILIDADE CRÓNICA DA TIBIO-TÁRSICA (1)

A instabilidade dinâmica funcional está relacionada com perturbações cinestésicas que alteram a actividade reflexa artrocinemática após lesão ligamentar (Hertel, 2002, Claire E. et al, 2004), com a repetição de mecanismos de entorse por ineficiência desses mecanismos de protecção/estabilidade articular e ainda com a sensação subjectiva de instabilidade (Karlsson & Chan, 2005).

Sempre que há uma lesão capsulo-ligamentar há também uma perturbação da informação proveniente dos mecanoreceptores articulares, causando desaferenciação parcial da articulação. Este facto promove altera o normal funcionamento do controlo neuromuscular, resultando numa diminuição da estabilização da articulação, por alteração dos padrões neuromotores, e por último, contribuindo para mecanismos de entorse de repetição cada vez mais fáceis de acontecer originando perturbações na funcionalidade do segmento (Lephart & Fu, 2002).

Como a informação proprioceptiva é uma das fontes de informação envolvidas no controle da postura e do equilíbrio dinâmico, as lesões capsulo-ligamentares afectam negativamente esse controle, em virtude da laxidão ligamentar residual e dos défices sensório-motores que surgem sobretudo se o tratamento não for o mais adequado.

Nos quadros de instabilidade crónica da tibio-társica, têm sido referidas modificações na percepção de posição da articulação (Chang et al., 2001), alterações no tempo de reacção dos peroniais ao movimento de inversão/flexão plantar repentino e alterações da velocidade de condução do impulso nervoso (Lephart & Fu, 2000)

O binómio funcional mobilidade/estabilidade do tornozelo, como em qualquer outra articulação, depende da interacção entre factores de natureza estática (carga, morfologia osteo-articular, estruturas capsulo-ligamentares e forças de coesão intra-articular) e factores dinâmicos ou funcionais como os relacionados com a função neuromuscular (força, stiffness e coordenação intra e intermuscular) assim como a operacionalidade/eficiência do controlo motor assegurado pelo sistema nervoso.

Freeman et al. (1965) afirmaram que uma lesão da tíbio-társica pode danificar a função dos receptores aferentes localizados nos ligamentos e cápsula articular, levando a uma alteração do sistema de controlo postural.

As alterações da propriocepção articular, após a ocorrência de lesão cápsulo-ligamentar da articulação tíbio-társica, diminuem o feedback sensorial aferente da articulação lesionada, resultando num aumento da oscilação postural (Lephart et al., 1997). Estes défices proprioceptivos dos ligamentos do tornozelo podem também ocorrer devido a fraqueza dos músculos responsáveis pela estabilização e oscilação postural (Lephart & Fu 2000).

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INSTABILIDADE CRÓNICA DA TIBIO-TÁRSICA (1)

A instabilidade articular crónica da articulação tibio-társica resulta de mecanismos de entorse recidivantes provocando lesões capsulo-ligamentares potencialmente mais incapacitantes não só nas estruturas inicialmente lesadas como em ligamentos adjacentes e outras estruturas periarticulares.

A instabilidade crónica da tíbio-társica foi descrita por Caulfield et al (2006) como a perturbação residual mais comum deste complexo articular e surge quando há uma alteração mecânica e artrocinemática da estabilidade articular, secundária a sucessivas lesões da tíbio-társica, resultando em défices do controlo neuromuscular (Gribble et al., 2004).

FACTORES DE RISCO ASSOCIADOS À INSTABILIDADE CRÓNICA:

1) A história prévia de lesão da tíbio-társica é o factor predisponente mais comum para a ocorrência desta condição (McKeon & Hertel, 2008).

2) Processos de reparação/regeneração tecidular de lesões anteriores incompletos ou ineficientes.

3) Alterações na coordenação neuromuscular e tempo de reacção dos músculos peroneais, mais do que a força muscular como componente isolada

4) Défices proprioceptivos - diminuição na percepção do sentido de posição/movimento articular (Forkin DM, Koczur C, Battle R, et al., 1996; Refshauge KM, Kilbreath SL, Raymond J. , 2003)

5) Perturbações do controle postural/equilíbrio dinâmico e instântaneo (Guskiewicz & Ross , 2005)

6) Alterações biomecânicas associadas ao tipo de pé e sua interface com o calçado e Alterações da mobilidade funcional do tornozelo e pé

INSTABILIDADE MECÂNICA (estrutural) + INSTABILIDADE FUNCIONAL = INSTABILIDADE CRÓNICA

No entanto pode haver uma instabilidade mecânica (hipermobilidade por laxidão capsulo-ligamentar) sem haver instabilidade funcional em virtude de os mecanismos neurofisiológicos de protecção articular estarem operacionais, equilibrados e serem eficientes.

Pode ainda haver uma instabilidade funcional (alterações na coordenação neuromuscular e equilíbrio) mesmo na presença de uma estabilidade mecânica articular, o que acontece pós períodos de imobilização/inactividade prolongada (ver EFEITOS DA IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA NA RECUPERAÇÃO DAS LESÕES DOS TECIDOS MOLES de 24 de Jan/2009).

Os programas de Fisioterapia devem-se centrar sobretudo nos aspectos funcionais relacionados com o treino de equilíbrio e coordenação sensorio-motora (Balance/coordination training).

Em alguns casos e contextos pode ser útil a utilização de protecções externas (estabilizadores laterais do tornozelo - ankle brace) para minimizar a instabilidade mecânica.

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (7)

ENTORSES DO TORNOZELO - COMPLICAÇÕES

Nos mecanismos de entorse mais graves e/ou nas lesões mal resolvidas podem surgir complicações a curto ou a médio-prazo.

Complicações de curto-prazo

1) Lesões associadas não devidamente despistadas/diagnosticadas, que aumentam o tempo de incapacidade funcional e poderão deixar sequelas futuras (ver ENTORSES DO TORNOZELO - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - de 30 de Abril).

2) Lesões osteo-articulares

3) Lesões nas cartilagens de crescimento (crianças e jovens)

4) Neuropraxia por estiramento do nervo peroneal podem acontecer nos casos mais graves (Lesões de grau III ou nos casos de entorses de repetição) podendo provocar algumas alterações sensitivo-motoras, normalmente transitórias.

Complicações de médio/longo prazo

1) Sintomas residuais persistentes como dor à palpação e em certos movimentos, edema residual perimaleolar, falta de confiança e de eficiência nos mecanismos de protecção articular em pisos instáveis.

Estes sinais e sintomas condicionam uma relativa diminuição da capacidade funcional sobretudo em actividades físicas mais exigentes para o tornozelo. Karlsson & Chan (2005) apontaram para que aproximadamente 20 % a 30% dos atletas que sofram este tipo de lesão, irão apresentar sintomas residuais.

2) Entorses de repetição mais ou menos graves mostrando uma instabilidade articular funcional crónica que aumentam o risco de lesões futuras associadas.

A instabilidade articular crónica é normalmente caracterizada através de 2 componentes que são interdependentes:

a) componente mecânica/ estrutural com laxidão ligamentar e hipermobilidade articular - (ver imagens acima e abaixo)

Estudo radiológico dinâmico com o pé em inversão máxima mostrando um tilt astragaliano sugestivo de lesão ligamentar crónica do ligamento lateral externo

b) componente funcional definindo-se como sendo a sensação de incapacidade, ou frequente limitação funcional em actividades que normalmente não deveriam despoletar qualquer restrição, como por exemplo, realizar marcha em solo irregular, actividades desportivas, saltar, entre outras (Karlsson & Chan, 2005).

O aumento significativo das oscilações posturais (postural sway) em momentos de apoio unipodal e tempos de latência mais elevados na resposta dos músculos peroneais e movimentos bruscos de inversão, têm sido apontados como características básicas desta instabilidade funcional.

McKeon et al., (2002), definiram a instabilidade funcional da tíbio-társica como sendo a ocorrência repetitiva de entorses e sensação de instabilidade articular devido a défices neuromusculares e proprioceptivos (referidos acima).

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (6)

ENTORSES DO TORNOZELO - PRINCÍPIOS DE INTERVENÇÃO (2)

O controle da resposta inflamatória na fase aguda, através dos cuidados descritos no post anterior, é essencial para o processo de regeneração tecidular que se segue:

2ª - FASE DE REPARAÇÃO TECIDULAR (Reparação Fibroblástica) vai do 3º/4º dia até ao 10º/14º dia.

Objectivos do Tratamento:

a) Promover a reparação tecidular eficiente e sem recidivas
b) Promover o comportamento normal da estrutura lesada
Os processos de reparação dos tecidos moles devem ser feitos permitindo alguns movimentos. É a fase da função protegida. A imobilização prolongada e total dos tecidos moles afectados promovem uma cicatrização desordenada não funcional.

O movimento controlado induz um tecido em reparação mais funcional, pelo que são sugeridos protocolos de movimento e de função protegida - TRATAMENTO FUNCIONAL.

Mas para isso é necessário um acompanhamento próximo e haver um conjunto de indicadores clinícos e funcionais de referência que ajudam a monitorizar a evolução clínica

3ª - FASE DE REMODELAÇÃO que vai do 10º/14º dias até 21º/60º dias, consoante a gravidade e a extensão da lesão inicial.

Esta fase continua, completa e consolida os processos ocorridos na fase fibroblástica anterior.

Objectivo: Consolidar o processo de reparação e prevenir a cicatrização excessiva e desordenada.

É a fase onde se deve fazer a reintegração progressiva e gradual ao treino e à actividade desportiva. É essencial a sintonia entre o Fisioterapeuta e o treinador nesta fase.

Os riscos de recidiva da lesão capsulo-ligamentar são reais (15 a 30%) sobretudo nos casos em que os atletas regressam demasiado cedo e não devidamente controlados, podendo dar inicio/ou continuar uma história de entorses de repetição que levam à instabilidade crónica.

Sabemos que o processo de reparação tecidular muscular bem sucedido (em termos morfológicos) pode-se fazer em cerca de 3/4 semanas, mas a remodelação completa e a (re)aquisição das características relacionadas com os reflexos artrocinemáticos exigem mais tempo e sobretudo um planeamento gradual de reintegração no treino (ao longo de 2 a 3 semanas nos caso mais graves) evitando na fase inicial os movimentos a elevada velocidade, as mudanças bruscas de direcção e/ou velocidade.

O segmento lesado apenas estará totalmente recuperado em termos funcionais e plenamente integrado na sua cadeia cinética de movimento após um programa de reeducação funcional onde entram os exercícios reeducação sensorio-motora específicos numa fase inicial (vulgarmente conhecidos por treino proprioceptivo) e os gestos próprios da modalidade numa fase mais tardia.

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LESÕES CAPSULO-LIGAMENTARES DO TORNOZELO (5)

ENTORSES DO TORNOZELO - PRINCÍPIOS DE INTERVENÇÃO (1)

As lesões capsulo-ligamentares da tíbio-társica, geralmente associadas a lesões macrotraumáticas, ocorrem na maioria das vezes por um movimento brusco e mais ou menos violento de inversão associado ou não a um movimento de flexão plantar.

Este mecanismo vai provocar uma deformação sobre as estruturas, rompendo as suas fibras alterando a sua integridade anatómica e comprometendo a sua função sensitiva/proprioceptiva.

Após um mecanismo de entorse do tornozelo e consoante a gravidade/severidade do mesmo e correspondente incapacidade funcional, o atleta/sujeito deve ser avaliado por um profissional de saúde competente e com experiência neste tipo de lesões. É necessário um diagnóstico clínico e funcional adequado e em tempo útil, porque os primeiros cuidados são fundamentais para minimizar as complicações e permitir uma recuperação mais natural e funcional.

As estruturas capsulo-ligamentares conseguem resistir a uma deformação até a um determinado ponto, mas quando a qualidade e a quantidade das tensões excedem os limites dessas deformações, as respectivas estruturas entram em rotura podendo também originar lesões associadas. É fundamental fazer-se igualmente um Diagnóstico Diferencial

Após qualquer lesão, quer seja a partir de microtraumatismos ou macrotraumatismos, inicia-se o processo de reparação. Este processo é geneticamente determinado tal como são os mecanismos de auto-regulação. Pode-se dizer que temos no nosso código genético, processos de AUTO-REPARAÇÃO, que são accionados após a ocorrência de qualquer lesão e que se podem descrever em diferentes estadios:

1ª - FASE AGUDA OU FASE INFLAMATÓRIA (até às primeiras 48/72 h)

Sinais Cardinais característicos da Fase Inflamatória:

CALOR – energia metabólica irradiada

RUBOR – vasodilatação e aumento da vascularização (angiogénese)

EDEMA/HEMATOMA – exsudado inflamatório e/ou hemorragia

DOR – estimulação das terminações nervosas aferentes, por processos quer de na natureza física, quer de natureza química sobre os nocioceptores, que ocorrem nas primeiras horas pós-lesão.

O conjunto destes sinais/sintomas levam a uma limitação/incapacidade funcionais que será tanto mais acentuada quanto maior for a gravidade e a extensão da(s) lesão(ões) inicial(is).

Objectivos do Tratamento nesta fase:
1) Controlar a resposta inflamatória.
2) Melhorar a nutrição tecidular e a drenagem das substâncias indesejadas
3) Reduzir a dor e o edema/hematoma locais

A aplicação de ligaduras funcionais pode ser um excelente método uma vez despistadas lesões osteoarticulares, associadas a outros cuidados

PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS de INTERVENÇÃO

O conjunto de procedimentos terapêuticos a seguir nas primeiras 48/72 h, poderão ser descritos de uma forma sucinta pelas iniciais inglesas RICE. No entanto deverá existir sempre uma avaliação prévia que conduza a um diagnóstico Clínico e Funcional

Procedimentos - RICE THERAPY

Rest - REPOUSO Repouso selectivo/movimento protegido

Ice/FRIO/GELO LOCAL (durante 10 a 15 min de 2 em 2 horas)

Compression - Compressão selectiva

Elevation - Elevação do segmento

Simultaneamente devem-se evitar outro conjunto de procedimentos que podem contribuir para agravar a lesão inicial. O QUE NÃO FAZER:
HARM
Heat - Calor na região lesada sob qualquer forma

Alcóol - (ingestão de alcóol)

Actividade excessiva da região lesionada (ignorar os sintomas) / Run/activity too much

Massage - Massagem

Se os cuidados forem os adequados, passados 2/4 dias o tornozelo apresenta o aspecto da figura de cima iniciando-se a fase seguinte - REPARAÇÃO TECIDULAR - em melhores condições que se traduzirão numa mais rápida e eficiente recuperação funcional.

Nos casos de não haver lesões osteo-articulares e haver apenas lesões capsulo-ligamentares, não são benéficos os métodos de imobilização total e prolongada (tipo tala gessada por 3 semanas). ver EFEITOS DA IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA NA RECUPERAÇÃO DAS LESÕES DOS TECIDOS MOLES de 24 de Jan/09.

Em caso de dúvida ou de sintomas persistentes e incapacitantes DEVE PROCURAR A CONSULTA DE UM MÉDICO OU UM FISIOTERAPEUTA com experiência em lesões traumáticas.

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ARTIGO DO MÊS - (17/2009)

Cuff tear arthropathy: Current trends in diagnosis and surgical management

Feeley, BT; Gallo, R.A.; Craig, E.V.

J Shoulder Elbow Surg (2009) 18, 484-494

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19208484?dopt=Citation

Summary:

Massive tears of the rotator cuff resulting in arthritis of the glenohumeral joint remain a difficult challenge. Although cuff tear arthropathy (CTA) has been recognized for more than 150 years, a treatment strategy with uniformly satisfactory outcomes remains elusive, partly due to the difficulty in defining CTA in the literature. Most studies combine true CTA, rheumatoid arthritis, and massive rotator cuff tears under the CTA diagnosis.

Determining outcomes from these studies is difficult.

Hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty have led to pain relief, but the high rate of glenoid component loosening after total shoulder arthroplasty is a concern, and active range of motion remains limited after hemiarthroplasty.

There is increasing interest in the use of a constrained or reverese total shoulder arthroplasty to treat this complex process, with promising early results. This review article studies current trends in the diagnosis and management of arthritis due to massive cuff tears and CTA.

Keywords: Rotator cuff; tendon tears; arthropathy; cuff-tear arthropathy; hemiarthroplasty; total shoulder arthroplasty; reverse total shoulder arthroplasty

in Nonsurgical Management (no mesmo artigo)
Despite the presence of a large rotator cuff tear, many patients can function quitewell with minimal pain by using the deltoid and scapular stabilizing muscles (...) Physical therapy also can be quite beneficial: Exercises that focus on strengthening the deltoid musculature and scapula can allow select patients to function quite well.

A review of the literature, however, has not definitively shown that physical therapy results in improved functional outcomes of full thickness and massive rotator cuffs. Ainsworth et al (2007) systematically reviewed exercise therapy for nonoperative management of full thickness tears of the rotator cuff. They concluded that although no randomized controlled trials met the inclusion criteria, there was some evidence that exercise can improve the functional outcome of shoulders with full thickness rotator cuff tears. Both studies suggest that a trial of physical therapy is warranted in CTA and may provide at least short-term benefits. However, patients must be counseled that physical therapy will not heal the rotator cuff and, therefore, the disease process will likely progress regardless of the clinical improvement.

Comentário: independentemente da opção terapêutica seguida (tratamento conservador ou cirúrgico) é necessário reeducar a função através dos padrões normais de movimento num contexto de alterações estruturais que são irreversiveis em elementos fundamentais na estabilidade do ombro. MESMO NO CASO DE CIRURGIA DE SUBSTITUIÇÃO por artroplastia, os príncipios para a normalização da função e dos padrões neuromotores mantém-se.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

REVISTA JOSPT - MAIO/2009

O Volume 39, No. 5 de Maio/2009 da revista Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy da secção do mesmo nome da American Physical Therapy Association (APTA) já está disponível online para os membros do Grupo de Interesse de Fisioterapia n Desporto da nossa Associação que tenham aderido http://www.jospt.org/ Aqui fica o indíce com os artigos mais publicados num número inteiramente dedicado à coluna cervical/neck pain

EDITORIAL: Neck Pain: Much More Than a Psychosocial Condition Michele Sterling

Characterization of Acute and Chronic Whiplash-Associated Disorders James M. Elliott, J. Timothy Noteboom, Timothy W. Flynn, Michele Sterling

Knowledge to Action: A Challenge for Neck Pain Treatment
Anita R. Gross, Ted Haines, Charlie H. Goldsmith, Lina Santaguida, Laurie M. McLaughlin, Paul Peloso, Stephen Burnie, Jan Hoving, Cervical Overview Group (COG)

Developing Biologically-Based Assessment Tools for Physical Therapy Management of Neck Pain Joy C. MacDermid, Anita R. Gross, Victoria Galea, Laurie M. McLaughlin, William L. Parkinson, Linda J. Woodhouse, The Head and Neck, Shoulder and Arm Research Group (HaNSA)

Muscle Dysfunction in Cervical Spine Pain: Implications for Assessment and Management Shaun O'Leary, Deborah Falla, James M. Elliott, Gwendolen Jull

Risk Factors for Persistent Problems Following Whiplash Injury: Results of a Systematic Review and Meta-analysis David M. Walton, Jason Pretty, Joy C. MacDermid, Robert W. Teasell

Sensorimotor Function and Dizziness in Neck Pain: Implications for Assessment and Management Eythor Kristjansson, Julia Treleaven

Cervical Arterial Dysfunction: Knowledge and Reasoning for Manual Physical Therapists Roger Kerry, Alan J. Taylor

Measurement Properties of the Neck Disability Index: A Systematic Review
Joy C. MacDermid, David M. Walton

Neck Pain and Headaches in a Patient After a Fall Brian A. Young, Michael D. Ross