TENDINOPATIA PATELAR (2)

TENDINOPATIA PATELAR - ETIOLOGIA e FISIOPATOLOGIA

As causas e as alterações fisiopatológicas das tendinopatias patelares são semelhantes às já descritas em TENDINOPATIAS - FISIOPATOLOGIA (1) de 7 de Jan/2009.

Para descrever esta entidade clínica encontram-se diferentes termos: “tendinite patelar”, “Jumper’s knee”, “tendinose patelar”, “paratendinite” ou “rotura parcial do tendão patelar”. (Koen, 2003)

Adaptando a classificação de Khan, K. (1999) temos:

O termo "tendinite patelar" é bastante usado e sobreavaliado na prática clínica. A grande maioria das vezes é incorrectamente usado. Tendinite é uma condição que envolve uma resposta inflamatória dentro do próprio tendão. Descreve situações agudas e devem ser usadas apenas nessas situações.

Tendinosis patelar - condição patológica que apresenta uma degeneração ou alteração tecidular do tendão sem qualquer sinal clínico ou histológico de uma resposta inflamatória. É a situação mais comum nos quadros clínicos mais arrastados ou condições crónicas. A maioria das tendinopatias patelares são crónicas pelo que o termo “tendinose” é o mais adequado.

Para Khan, K (2003), a tendinose caracteriza-se clinicamente por: - dor após o exercício, especialmente na manhã seguinte; - dor em repouso e que alivia com o movimento; - ocasionalmente a dor pode desaparecer após o aquecimento, reaparecendo após o descanso; - espessamento, edema localizado e fragilidade à palpação da zona da lesão.

A observação macroscópica directa de um tendão patelar com tendinopatia patelar revela a presença de uma degeneração mucóide, frequentemente localizada na região mais profunda e posterior da inserção do tendão patelar na rótula. A esta degeneração mucóide corresponde a uma cor amarelo-acastanhada e uma desorganização do tecido circundante (Koen, 2003; Raaitikainen, 1994; Karlsson, 1992; Colossimo, 1990; Cook, 1997 citados Khan, 2006).

Imagem microscópica de um tendão normal (em cima)

Microscopicamente, encontram-se sinais de degeneração do colagéneo (desarranjo e fragmentação das fibras de colagéneo associado proliferação da matriz extra-celular), neovascularização (formação de vasos de baixo calibre) e fibrose (Cook, 2006; Kraushar, 1999). ver imagem acima

Importante referir que em todos os estudos, até mesmo aqueles efectuados através de microdiálise ao tendão de Aquiles afirmam claramente a ausência de células inflamatórias no local da lesão (Brukner, 2003; Kader, 2002; Sayana, 2007; Alfredson, 2002).

Paratendinite foi a termo encontrado para designar todos os processos inflamatórios que ocorrem na camada externa do tendão (paratendão). Este termo, engloba os conceitos de peritendinite, tenossinovite (que afecta a camada do tecido aureolar que cobre o tendão) e tendovaginites (que afecta a camada dupla do tendão). (Jarvinen, 1997; Khan,K. 1999).
Para Khan (1996), os sinais clínicos da paratendinite caracterizam-se pela presença de um edema agudo com hiperémia do paratendão e sensação de crepitação após algumas horas / dias (facilmente perceptível na avaliação da mobilidade e na palpação dinâmica do tendão).

Macroscopicamente, verifica-se um espessamento dos tecidos peritendinosos - resultado do preenchimento dos espaços interfibrilares por exsudado fibroso e por migração dos fibroblastos e linfócitos perivasculares, associado a uma neovascularização - formação e proliferação de novos vasos à volta do tendão afectado (Khan, K. 1998; Brukner, 2003).

As roturas parciais do tendão patelar surgem de uma forma repentina num mecanismo major, normalmente em tendões já fragilizados por processos degenerativos (mesmo que assintomáticos) e caracterizam-se pela presença de dor localizada, tumefacção dos tecidos circundantes e incapacidade funcional, podendo ser facilmente confundida com uma lesão de sobrecarga (overuse)

O diagnóstico diferencial específico só é possível através de exames complementares de diagnóstico como a ecografia e a ressonância magnética (Brukner, 2005; Koen 2003). Mesmo recorrendo a estes exames complementares é necessário ter presente que num exame histopatológico (por observação microscópica), esta entidade pode apresentar sinais idênticos de tendinose (desorganização e separação das fibras de colagéneo com presença de tecido necrosado, substância mucóide e vasos sanguíneos de baixo calibre). Assim este termo deve ser utilizado nas situações em que existe discontinuidade subcutânea evidente do tendão, sendo pouco frequente ao nível do tendão patelar (Krishna, 2005)

As lesões no tendão patelar podem afectar 3 locais distintos: a inserção proximal do tendão no polo inferior da rótula, o corpo do próprio tendão e a inserção distal do tendão na tíbia. (imagem de cima)

A designação “Jumper’s knee” foi introduzida pela primeira vez no início dos anos 70 por Blazina (Molnar et al, 1993, Shalaby, 1999, Panni, 2000) e reflecte uma tendência epidemiológica, de maior incidência deste tipo de lesão em atletas praticantes de modalidades de salto – voleibol e basquetebol (McConnell, 2002; Koen, 2003, Reeser, 2006), embora também possa aparecer em atletas de outras modalidades O termo "Jumper´s Knee" é apenas genérico pois não especifica o tipo de tecido afectado, nem tão pouco a sua etiopatogenia.

Aproximadamente, 80%-90% dos atletas profissionais de voleibol e basquetebol apresentam processos degenerativos do tendão patelar comprovados imagiologicamente, embora seja mais baixa a percentagem das tendinopatias sintomáticas (McConnell, 2002).

As roturas totais do Tendão Patelar constituem as lesões mais graves e são de mais fácil diagnóstico, face à incapacidade funcional total de utilizar o aparelho extensor e da subida anormal da patela dentro da tróclea (ver Rx acima)

O jogador brasileiro Ronaldo já sofreu rotura total no tendão patelar dos 2 joelhos, estando agora a regressar à competição no futebol brasileiro, onde já marcou golos.

Na imagem de cima, Ronaldo tinha acabado de sofrer a rotura no tendão patelar do joelho esquerdo quando jogava pelo Milan. A rotura do tendão patelar do joelho direito aconteceu na época 2000-2001 quando jogava pelo Inter (ver LESÃO TOTAL DO TENDÃO PATELAR (1) )

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
Av. D. João I, nº 8, Oeiras
309 984 508 /917231718
raulov@netcabo.pt
Faculdade de Motricidade Humana