MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (2)

MARCHA: GÉNESE E EVOLUÇÃO (1)

Os pré-requisitos relacionados com o desenvolvimento dos skills locomotores dependem de 8 subsistemas à luz teoria dos “sistemas dinâmicos. (Heriza, 1991)

1) Criação de “padrões centrais” de estruturas coordenativas que levam à actividade recíproca dos membros inferiores (actividade alternada dos flexores)

2) Desenvolvimento de actividade muscular recíproca dos extensores e flexores.

3) Força na musculatura extensora anti-gravítica para se opor à força de gravidade e controlar os segmentos num ambiente gravitacional

4) Mudanças no tamanho e na composição corporal.

5) Controle anti-gravítico da cabeça e tronco e cinturas (escapular e pélvica)na postura em pé.

6) Sincronização multisegmentar da anca, joelho e pé

7) Sensibilidade dos “inputs” visuais para reforçar os “inputs internos” (proprioceptivos).

8) Capacidade de reconhecer os requisitos para cada actividade e motivação da criança para realizá-la.

A organização neural básica e a “neurofunção” para a marcha/locomoção é controlada por um padrão motor gerado centralmente (“Central Pattern Generator-CPM) localizado quer a nível da Espinal Medula, quer a nível cortical . (Grillener, 1981)

O CPM organiza a activação e a sequência dessa activação, no tempo e no espaço, dos músculos envolvidos no controle postural do corpo em movimento (locomoção).

A génese da marcha

Vários autores atribuem as origens dos movimentos rítmicos da locomoção ao período embrionário nos primeiros estadios do desenvolvimento intra-uterino (Shumaway-Cook e Woollacott, 2001).

O neuropediatra holandês H.Prechtl (1984) mostrou que há movimentos exibidos pelos fetos com mais de 8/9 semanas que são similares aos que são observados nos recém-nascidos e nas crianças.

Alguns factos:

a) O feto humano apresenta já movimentos alternados das pernas durante a primeira metade do período gestacional.

b) Movimentos isolados das pernas e dos braços, foram observados em embriões com 9 semanas de gestação

c) Movimentos alternados das pernas, semelhantes ao usados na marcha neonatal, iniciam-se com as alterações posicionais que o feto sofre no interior do útero por volta da 14ª semana de vida gestacional. (Prechtl, 1984; De Vries e colegas, 1982)

d) Crianças prematuras (34 semanas de Idade Gestacional) têm padrões cinemáticos semelhantes às crianças de termo no padrão de marcha automática ou "stteping" .

As bases neurobiológicas da locomoção humana parecem estar presentes no nascimento, desde a diferenciação inicial da rede neural da espinal medula, à semelhança do que acontece com os outros animais. (Bradley e Bekoff, 1989)

Em baixo vemos um filme onde são notórios os movimentos fetais à superfície, com padrões alternados entre os membros inferiores. Estes são os padrões primitivos fundamentais e inatos que serão desenvolvidos, refinados e contextualizados na vida pós-natal

Raul Oliveira/ Alexandra Oliveira, Fisioterapeutas

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MARCHA COMO PADRÃO NEURO-MOTOR (1)

MARCHA - CONCEITOS

A MARCHA constitui uma habilidade/capacidade essencial à autonomia funcional das pessoas ao longo de todo o ciclo de vida.

Analisar e compreender os diferentes pré-requisitos, condições, constrangimentos e factores envolvidos numa marcha autónoma é essencial para qualquer Fisioterapeuta que lida com pacientes desde a criança até ao adulto sénior.

A Marcha autónoma exige a activação sincronizada e coordenada um padrão complexo de sinergias neuromusculares e tónico-posturais em diferentes segmentos corporais que resulta num controle eficiente e seguro do corpo todo em movimento

É um competência/habilidade complexa, interdependente com outras capacidades neuromotoras relacionadas com a interacção entre sistemas perceptivos, sistemas de acção (movimento) / sistemas energéticos e processos cognitivos (mentais).

No desenvolvimento da marcha, há 3 requisitos que emergem sequencialmente durante os primeiros anos de vida (Thelen e colegas, 1990 e 1991)

1) FORÇA MUSCULAR necessária e adequada para suportar o corpo em crescimento

2) ESTABILIDADE DINÂMICA para compensar, (re)equilibrar as mudanças do meio, as transferências de peso/carga e as alternâncias dinâmicas de equilíbrio.

3) CAPACIDADES DE ADAPTABILIDADE da POSTURA e MARCHA aos diversos tipos de ambientes/pisos/solicitações do meio que é variável e por vezes imprevisível .

Características essenciais do padrão de marcha (adaptado de Gage ,1991)

1) Estabilidade/controle dinâmico em carga/transferência de peso adequada;

2) Levante suficiente do membro inferior (pé/perna e coxa) na fase oscilante e coordenação intersegmentar eficiente;

3) Posição adequada do membro inferior em toda a fase de apoio - apoio plantar fundamental -;

4) Comprimento do passo adequado;

5) Conservação de energia;

Analisar/avaliar a marcha de uma criança a dar os primeiros passos, ou de um paciente a recuperar a função de locomoção após um período de imobilização/inactividade ou de uma pessoa idosa, segue princípios e estratégias comuns, para além de serem reveladores das competências adquiridas e das eventuais dificuldades ou desvios ao padrão considerado funcional.

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OSTEOARTROSE (1)

OSTEOARTROSE (1) - Conceito e Classificação

É uma doença degenerativa crónica sendo a mais frequente afecção articular com implicações funcionais. Afecta mais as articulações sujeitas a cargas (membro inferior e coluna) internas e externas

A osteoartrose (OA) é classificada em (Whiting, W.C & Zernicke, R.F. 1998):

1) Primária ou idiopática;

2) Secundária, como resultado de outra condição prévia como um traumatismo/fractura, alterações do alinhamneto biomecânico ou desordens metabólicas

OA Primária

LOMBALGIAS NO VOLEIBOLISTA (3)

LOMBALGIAS EM ATLETAS DE COMPETIÇÃO DE VOLEIBOL

Estudo epidemiológico a nível nacional

Silva, L.C.; Oliveira, R.; Cabri, J. Comunicação apresentada no V Congresso Nacional de Fisioterapeutas, 2002

ABSTRACT

INTRODUÇÃO: As lombalgias representam 8% das lesões/disfunções no voleibolista, tendo tendência para deixarem sequelas e levarem à recorrência numa parte dos casos

OBJECTIVOS: Determinar a prevalência anual de lombalgias e sua distribuição em voleibolistas de competição a nível nacional; Determinar o padrão de ocorrência das lombalgias nesta mesma população e caracterizar o impacto e o efeito das lombalgias na prática do desporto.

METODOLOGIA:
Tipo de estudo: de levantamento epidemiológico a nível nacional, descritivo, retrospectivo e transversal (recolha de informação num único momento)
População/amostra/Instrumento: atletas de voleibol com mais de 15 anos de idade a disputarem campeonatos distritais e nacionais responderam a um questionário de auto-resposta (Oliveira, 1999) previamente validado. Foram distribuidos 738 questionários em clubes de todo o território nacional, incluindo ilhas, e recebidos 255 (34,6% taxa de resposta).
Amostra = 255 voleibolistas sendo 145 raparigas e 110 rapazes (57% / 43%). Média = 20 anos e DP = 4,1 Prática semanal média = 8,6 h e DP =2,1 h

RESULTADOS:
Prevalência anual = 59,2 % ; Prevalência cumulativa ao longo da vida = 72,9%

Subgrupos mais afectados: Idade (25-29 anos) 73,1% ; Anos de prática (> 11 anos) - 73,1% Posição no campo (atacante) - 75,4%

Gravidade das lombalgias/Tempo de resolução: 82,1% - alivia na 1ª semana, mas 17,6% - demora mais de 1 semana a aliviar.
Causas: indirectas (88,1%) e traumáticas (11,3%)
Evolução dos sintomas: 13,2% - nunca mais sentiram dores MAS 86,8% - voltaram a sentir dores ao longo do ano com impacto no desempenho da prática: 28% no ataque/remate e 22% no serviço e corrida

Intensidade e recorrência das dores lombares aumentam significativamente com o aumento do tempo de exposição (mais anos de prática e mais carga horária semanal).

CONCLUSÕES:

Quase 6 em cada 10 voleibolistas referiram dores lombares, sendo os mais afectados os que praticam mais e há mais tempo e os atacantes. São necessários estudos longitudinais para uma análise mais adequada de causa-efeito entre factores de risco e aparecimento de lombalgias.

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LOMBALGIAS NO VOLEIBOLISTA (2)

LOMBALGIAS NOS VOLEIBOLISTAS (2)

As lombalgias são mais que uma disfunção meramente física ou mecânica, e na sua análise e compreensão é necessário ter em conta as suas diferentes dimensões - biomorfológica, funcional e biomecânica, psicossocial e sociodesportiva.

As lombalgias são a expressão de um cruzamento e interdependência de factores de risco que derivam de cada uma das vertentes anteriormente mencionadas, ou seja, este fenómeno resulta da interacção e combinação de factores de risco que são multidimensionais e não actuam isolados.

Então que factores e mecanismos estarão associadas às lombalgias nos atletas em geral e nos voleibolistas em particular ?

* Práticas desportivas precoces para a capacidade física dos atletas, são um factor determinante para o desencadear das lombalgias.

* Práticas de elevada intensidade e cargas físicas muito repetidas e/ou muito pesadas predispõe a ocorrência de lombalgias (Balagué, 1988 ; Salminem, 1994 e 1996; Sward, 1992 ; Kujala, 1996.)

* Hipermobilidade da coluna vertebral por repetição exaustiva de determinados gestos (de forma a aumentar a mobilidade e a melhorar a prestação motora) é também um factor de risco especialmente em jovens praticantes, em fase de crescimento.

* Alterações posturais estáticas e dinâmicas da coluna vertebral também podem ser um factor predisponente para o aparecimento de lombalgias (Salminen, 1992), assim como;

* Variáveis antropométricas como o tamanho/envergadura e assimetria do tronco (Nissinen et al , 1994).

* Factores psicossociais relacionados com o stress da competição, a ansiedade e até mesmo com a desmotivação (Balagué et al, 1988 e 1995)

* Predisposição familiar (Salminen, 1984 ; Balagué et al 1992 e 1995) e/ou genética que não poderia deixar de ser considerados como factores associados à manifestação deste fenómeno.

- Relacionado com a prática do voleibol podem-se também distinguir situações específicas que podem contribuir para o despoletar da condição:

* alterações bruscas (quer a nível qualitativo quer a nível quantitativo) de intensidade, duração, frequência de treino.

* técnicas e gestos executados incorrectamente; predominância de gestos assimétricos; movimentos combinados muito rápidos; movimentos de torsão /rotação;

* situações de stress, ansiedade e até agressividade a que os atletas são submetidos e

A reduzida resistência muscular dos abdominais (Salminen, 1984 e 1992) e dos extensores da coluna (Salminen, 1992) e a diminuição da força muscular e tónus postural de suporte foram também considerados como um factor de risco.

Os períodos de crescimento rápido nos adolescentes são também um factor de risco predisponente para a ocorrência de lombalgias (Fairbank e colegas, 1984 ; Harvey e Tanner, 1991 ; Micheli, 1995).

Olsen e colegas (1992) e Burton (1996) apontaram a idade de 15 anos como ao período em que a ocorrência de lombalgias aumentavam significativamente.

O desfazamento no ritmo de crescimento das estruturas esqueléticas em relação às estruturas musculo-tendinosas e aponevróticas nos jovens na fase de crescimento, levam à adopção de posturas lordóticas por retracções da fascia dorso-lombar e dos músculos posteriores da coluna lombar e coxa (hamstrings) provocando sobrecarga e situações de stress nas articulações interapofisárias posteriores, levando à ocorrência de lombalgias.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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LOMBALGIAS NO VOLEIBOLISTA (1)

LOMBALGIAS NOS VOLEIBOLISTAS

As lombalgias representam 8% das lesões/disfunções no voleibolista, tendo tendência para deixarem sequelas e levarem à recorrência numa parte dos casos (Lindner & Ferreti, 1996)

Oudot et al (1982) estudaram atletas de alta competição que sentiam lombalgias como resultado de sobrecarga da região lombo-sagrada muito solicitada em gestos como o serviço/remate ou o bloco.

Bartolozzi et al (1991), num estudo com 45 atletas voleibolistas profissionais , verificaram que 44% apresentavam discopatias.

Schafle et al (1990) concluíram que as disfunções na zona lombar contabilizaram cerca de 14,2% para o total das lesões ocorridas, embora nenhuma destas tenha demorado mais que um dia a recuperar e tendo todas elas ocorrido por sobrecarga.

Concluíram também que 58% das lesões estavam directamente relacionadas com gestos específicos do voleibol (serviço/remate, bloco, posição defensiva).

Aagaard & Jorgensen (1996), revelaram que as queixas lombares foram a 5ª lesão/disfunção mais comum que afectava os voleibolistas, embora fosse a lesão com melhor prognóstico a curto prazo em termos de recuperação. Concluíram também, que o gesto do remate e do bloco eram os gestos que mais risco implicavam e, que nos últimos 10 anos e em comparação com um estudo idêntico realizado nessa altura, as lesões de sobrecarga passaram de 16% para 47%.

A necessidade de hiperextensão da coluna lombo-sagrada com rotação associada, inerente a esses gestos intensamente repetidos, poderão causar quer lesões agudas quer lesões por sobrecarga, à semelhança do que acontece em gestos com padrões motores similares de outras modalidades (serviço/smash no ténis, remate no andebol, movimentos de hiperextensão com rotação na ginástica, judo, golfe são alguns dos exemplos).

Rever post anteriores DISFUNÇÕES LOMBARES NO GOLFISTA (1) (2) (3) (4) e LESÕES NOS TENISTAS (4) (3)

As elevadas exigências colocadas à coluna lombo-sagrada e tronco como eixo central da cadeia cinética de movimento combinadas quer com défices de flexibilidade, quer com alterações do controle neuromuscular dos estabilizadores vertebrais (músculos profundos - tranverso do abdómen e multifidus) podem originar alterações estruturais e funcionais na coluna lombar (p.ex discopatias, síndrome das facetas, instabilidade vertebral dinâmica) com repercussões mesmo nas actividades de vida diária.

Estes mecanismos assimétricos e repetidos podem originar lombalgias não especificas ou de natureza mecânica (condição benigna) ...mas que podem dar incapacidade funcional devido à dor e às alterações funcionais (espasmos, contracturas, posições anti-algicas e medo do movimento).

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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MASSAGEM DO BEBÉ (4)

MASSAGEM DO BEBÉ - O PODER DO TOQUE

A ausência de contacto físico na infância conduz ao aparecimento de problemas fisiológicos e de comportamento, a curto e a médio prazo.

Um estudo mostrou que os bebés prematuros que receberam massagens regulares aumentaram em mais 47% o seu peso em relação aos do grupo de controle.

Os bebés prematuros que receberam massagem enquanto estiveram no hospital continuaram a apresentar maior aumento de peso e melhor capacidade de desenvolvimento, oito meses depois das massagens.

O isolamento táctil a que muitos bebés prematuros são submetidos nas unidades de cuidados intensivos pode atrasar a sua recuperação. A massagem estimula o seu desenvolvimento, o que irá permitir-lhes saírem mais cedo do hospital.

O contacto táctil parece aumentar a actividade vagal, reforçar as reacções imunológicas e a modelar as hormonas suprarrenais do stress.

O incremento das actividades vagais durante a massagem pode provocar um aumento das hormonas responsáveis pela absorção do alimento como a insulina, e a isso se pode atribuir em parte o aumento notável de peso que apresentam esses bebés.

A massagem pode ajudar o pai ou a mãe a sentirem-se mais sensíveis, responsáveis e unidos ao recém-nascido.

O bebé está programado para dialogar. O toque é dialogo, o bebé fala com e através do corpo. Há que decifrar/ entender a sua linguagem verbal e não verbal .

Alexandra Oliveira, Fisioterapeuta em Saúde Infantil

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MASSAGEM DO BEBÉ (3)

MASSAGEM DO BEBÉ - BENEFÍCIOS

A massagem para bebés apresenta diversos benefícios para pais e bebés tais como:



Facilitar o alívio das cólicas


Aumentar o vínculo pais/bebé


Facilitar o sono do bebé


Diminuir a ansiedade dos pais/bebé


Facilitar a circulação sanguínea


Equilibrar o sistema imunitário


Relaxar e tonificar


Estimular sensorial (cinco sentidos)


Promover a segurança parental


Ajudar na aprendizagem acerca das necessidades e desejos do bebé

O conhecimento do bebé e das suas capacidades tem vindo a ser mote de grande investigação nos últimos tempos.

Vários estudos demonstram que as massagens podem relaxar os bebés tornando-os mais saudáveis. Além disso melhoram os padrões de sono, ajudando os bebés a dormir e durante mais tempo.

Podem igualmente acalmar os bebés mais agitados e até ajudar a digestão e a evacuação

Mas o mais importante de tudo é que as massagens podem intensificar os laços emocionais e os vínculos afectivos

Até ao mês de idade o bebé necessitará apenas de uma massagem simples, passando a mão pelo rosto, tronco, braços e costas até que ele se adapte, depois dessa altura então sim, ele gostará de uma massagem mais elaborada.

A massagem pode ser dada em qualquer altura do dia de acordo com as preferências do bebé e da família.

Os bebés preferem umas massagens em relação ás outras, o importante é ir conhecendo o seu bebé e os seus gostos.

Este é um momento mágico, por isso deve ser um tempo de prazer e de bem estar para ambos.

Alexandra Oliveira, Fisioterapeuta em Saúde Infantil
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MASSAGEM DO BEBÉ (2)

MASSAGEM DO BEBÉ

Cada bebé é único, quando ele vem ao mundo trás consigo a sua história, as suas memórias desde a concepção ao tempo que passou no ventre materno, o seu nascimento.

São os pequenos gestos do dia a dia que lhe vão transmitir toda a segurança e amor que ele necessita.

As actividades do bebé como amamentar, dar banho, mudar a fralda, brincar devem ser momentos de prazer, diálogo e conhecimento mutuo

Desde os primeiros momentos de vida, ainda no despertar e na descoberta de todos os sentidos o bebé responde ao toque de uma forma muito natural e instintiva. Talvez seja através do toque que o seu bebé melhor a/o conhece.

A Massagem é uma das maneiras mais bonitas de tocar mas também uma forma de acarinhar e mimar e sobretudo de estabelecer laços afectivos.

A Massagem ao bebé pode proporcionar muitos benefícios para a sua saúde, além de um tempo de qualidade e de interacção único entre si e o seu bebé.

A Massagem ajuda a que comuniquem melhor ente si e que criem uma ligação mais forte e duradoura.

Desfrute este momento de contacto/ dialogo com o seu bebé.

Alexandra Oliveira, Fisioterapeuta em Saúde Infantil
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ARTIGO DO MÊS (13/2009)

Correlation between proprioception, muscle strength, knee laxity, and dynamic standing balance in patients with chronic anterior cruciate ligament deficiency

Lee, H. M.; Cheng, C. K.; Liau, J. J.

The Knee (2009), Feb 22

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19239988

ABSTRACT

Proprioception and muscle strength are both reported to influence single-limb stance balance in patients with chronic anterior cruciate ligament (ACL) injuries. However, the effects of these parameters on dynamic stance balance in such patients are currently unknown.

This study was undertaken to ascertain whether proprioception, muscle strength, and knee laxity are correlated with dynamic standing balance in patients with ACL deficiency.

Ten young men with unilateral ACL deficiency participated in this study. The mean time interval from the injury to the study was 12.8 months. Knee laxity measurements, passive re-positioning (PRP) and threshold for detection of passive motion (TTDPM) proprioception tests, quadriceps and hamstring muscle strength tests, and dynamic single-limb balance tests were performed for both injured and uninjured limbs. Significant differences between the injured and uninjured sides were observed for all test parameters.

As independent variables, knee laxity, PRP proprioception, and muscle strength did not correlate with dynamic standing balance for the injured limb. However, a significant positive correlation (P<0.05)>.

KEY-IDEA: To improve dynamic single-limb stance balance in patients with ACL injuries, training in TTDPM proprioceptive ability is recommended as the most important initial approach for such patients.

Snyder-Mackler et al. (1997) found no correlation between the magnitude of passive knee laxity after ACL injury and functional outcome. Knee joint laxity is therefore not likely to serve as a good predictor for balance control and functional outcome.

Rehabilitation programs that improve TTDPM proprioceptive ability, therefore, represent the most important approaches to improving dynamic single-limb stance balance in patients with chronic ACL injuries.

A ESTABILIDADE DINÂMICA FUNCIONAL RESULTA da INTERACÇÃO ENTRE FACTORES NEUROMUSCULARES e FACTORES BIOMECÂNICOS operacionalizada em PADRÕES MOTORES EFICIENTES E SEGUROS.

É MUITO MAIS DO QUE APENAS A ESTABILIDADE ARTICULAR PASSIVA e não deve SER REDUZIDA A ESTA.

Esta é uma ideia chave que em todos os momentos da reeducação funcional um Fisioterapeuta deve aplicar.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

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TENDINOPATIA PATELAR (6)

TENDINOPATIA PATELAR

INTERVENÇÃO

O tratamento das tendinopatias exige a análise quer de diversos factores intrínsecos ao atleta/sujeito quer de factores extrínsecos que podem contribuir para a manutenção dos sinais e sintomas por largos períodos de tempo levando à cronicidade com instalação de alterações tecidulares/estruturais e funcionais difíceis de resolver.

Não há tratamentos milagrosos, particularmente para as situações que se prolongam no tempo onde já há uma tendinosis (alterações degenerativas intratendinosas de carácter não-inflamatório, com desorganização das fibras, hipocelulariedade, necrose local ou calcificação) que representa nos casos mais graves alterações na estrutura do tendão patelar. Qualquer tratamento para ter sucesso deve-se dirigir às causas directas e não apenas tratar os sintomas (in post de 9 de Jan/2009 - TENDINOPATIAS - INTERVENÇÃO)

Princípios gerais de intervenção

a) Nas fases agudas o repouso das actividades que desencadeiam os sintomas - saltos, corridas, posturas com flexão dos joelhos e em carga - deve ser respeitado. O REPOUSO do tendão É O MELHOR ANTI-INFLAMATÓRIO (nos primeiros 5/7 dias). Modificação da actividade/ respeito pela dor (Pain-free activities).

b) Repouso selectivo / Meios de protecção selectiva - ver imagens abaixo.

Paciente com tendinopatia patelar bilateral crónica onde à direita foi colocada apenas uma banda de dispersão de forças e à esquerda por ter sofrido um período de agudização foi colocada uma ligadura funcional com o objectivo de baixar a patela, aliviando as forças de tensão sobre o Tendão patelar.



c) frio/gelo local - arrefecimento durante 5/10 minutos mas que pode ser repetido várias vezes ao dia (cada 2/3 horas).

d) Normalização da mobilidade/estabilidade articular - recuperar gradualmente a função, após a fase aguda. Exige um conhecimento aprofundado da biomecânica regional. Está indicado uma avaliação do alinhamento biomecânico do pé/perna/joelho/Anca e o despiste de assimetrias posturais à distância (p.ex bacia/Articulação sacro-ilíaca)

e) Meios terapêuticos electrofísicos (nem sempre há evidência cientifica sobre a aplicação de alguns destes meios e são por vezes os únicos usados pelos diferentes profissionais). É claramente insuficiente os tratamentos baseados exclusivamente nestes meios.

f) Programa de exercícios terapêuticos com fortalecimento excêntrico (exercícios a favor da gravidade) das estruturas músculo-tendinosas afectadas (após a fase aguda) + Estiramentos graduais.

http://eccentric-exercises.blogspot.com/ - blog especifico dedicado a este tema onde há um testemunho sobre a história e a evolução natural desta patologia face aos diversos tratamentos efectuados


Exercício de fortalecimento excêntrico para os extensores do joelho. É necessário despitar problemas na articulação femuro-patelar


g) Ensino de exercícios e cuidados a ter diariamente. O tratamento das tendinopatias do Tendão Patelar, sobretudo as crónicas onde já há alterações tecidulares (tendinosis ver post de Jan/2009 TENDINOPATIAS - FISIOPATOLOGIA (1)) é necessário que o programa de exercícios seja o adequado para induzir as alterações estruturais, funcionais e biomecânicas do tendão.

ISTO REQUER MOVIMENTO, FUNÇÃO, CARGAS PROGRESSIVAS E .... TEMPO.

Não se espere resultados imediatos. Pode levar de 8 a 12 semanas e mesmo assim poder não ser suficiente.


h) Infiltrações sobre o Tendão Patelar são contraindicadas na esmagadora maioria das vezes (para não dizer nunca).

i) Cirurgia (para os casos mais graves como roturas totais eeventualmente para os casos crónicos sem resultados nas diversas terapias tentadas).

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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TENDINOPATIA PATELAR (5)

TENDINOPATIA PATELAR - Diagnóstico Diferencial

• Patela bipartida congénita
• Fracturas por avulsão da Tuberosidade Anterior da Tíbia
• Sindrome femur-patelar/Instabilidade patelar
• Sindrome da plica sinovial
• Osteocondrite dissecante do Joelho (Rx abaixo)

• Lesões osteocondrais e/ou lesões Degenerativas

• D. Osgood-Schlatter (ver imagem em baixo) e D. Sinding- Larsen- Johansson (nos jovens) -

• Lesões articulares (meniscais e/ou capsulo-ligamentares)
• Bursites/”fat pad”syndrome
• Dor irradiada Vs Idade e forma de aparecimento: disfunções da coluna lombar, bacia e/ou anca: epifisiólise; Legg Perthes.

Poderá ser necessário o estudo imagiológico complementar, de acordo com as suspeitas principais, mas o diagnóstico nunca é exclusivamente baseado nas imagens/exames.

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TENDINOPATIA PATELAR (4)

TENDINOPATIA PATELAR

ASPECTOS CLÍNICOS

(sinais e sintomas)

a) Frequentemente associada a alterações qualitativas e quantitativas do treino (lesão de sobrecarga e/ou tempos e modos de recuperação do esforço inadequados).

b) Dor na face anterior do aparelho extensor que aparece de uma forma gradual e insidiosa progressivamente mais incapacitante na corrida, salto, escadas.

c) Dor à palpação do tendão patelar, nos movimentos resistidos (extensão) e/ou em carga e estiramentos.

d) Nos casos mais agudos possibilidade de falta de controle dinâmico em carga (colapso)
e) Aumento de volume local com espessamento do Tendão e edema local. Sinais inflamatórios nos casos agudos

Classificação Tendinopatia Patelar quanto à gravidade (ver TENDINOPATIAS - FISIOPATOLOGIA (1)

A avaliação deve cruzar os dados da história clínica com a caracterização de factores relacionados com o treino e com os sinais e sintomas observados no exame clínico. Deve ser feito o Diagnóstico Diferencial.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

TENDINOPATIA PATELAR (3)

TENDINOPATIA PATELAR

ETIOLOGIA e FISIOPATOLOGIA (II)

Lesão de sobrecarga que resulta de uma interacção entre factores extrínsecos e intrínsecos.

Factores extrínsecos
a) cargas excessivas e/ou repetitivas sobre aparelho extensor;
b) erros de treino;
c) equipamento/calçado inadequado/ tipo de piso

Factores intrínsecos relacionados com as características físicas e morfofuncionais dos indivíduos.

a) Idade/sexo
b) Componentes antropométricas (peso; altura; IMC)
c) Componentes morfofuncionais (Alinhamento biomecânico; défices de flexibilidade; alterações na estabilidade dinâmica) (Almekinders, 1998; Kannus, 1997a; Witvrouw, 2001; Witvrouw, 2000)

Resulta de Microtraumatismos ou Macrotraumas afectando o Corpo do tendão, a inserção proximal no polo inferior da patela ou inserção distal na tíbia.

A Tendinopatia (tendinosis) geralmente antecede a lesão parcial/total

Muito frequente em jovens, particularmente no período do salto pubertário onde há um crescimento acelerado. Muitas vezes é bilateral

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TENDINOPATIA PATELAR (2)

TENDINOPATIA PATELAR - ETIOLOGIA e FISIOPATOLOGIA

As causas e as alterações fisiopatológicas das tendinopatias patelares são semelhantes às já descritas em TENDINOPATIAS - FISIOPATOLOGIA (1) de 7 de Jan/2009.

Para descrever esta entidade clínica encontram-se diferentes termos: “tendinite patelar”, “Jumper’s knee”, “tendinose patelar”, “paratendinite” ou “rotura parcial do tendão patelar”. (Koen, 2003)

Adaptando a classificação de Khan, K. (1999) temos:

O termo "tendinite patelar" é bastante usado e sobreavaliado na prática clínica. A grande maioria das vezes é incorrectamente usado. Tendinite é uma condição que envolve uma resposta inflamatória dentro do próprio tendão. Descreve situações agudas e devem ser usadas apenas nessas situações.

Tendinosis patelar - condição patológica que apresenta uma degeneração ou alteração tecidular do tendão sem qualquer sinal clínico ou histológico de uma resposta inflamatória. É a situação mais comum nos quadros clínicos mais arrastados ou condições crónicas. A maioria das tendinopatias patelares são crónicas pelo que o termo “tendinose” é o mais adequado.

Para Khan, K (2003), a tendinose caracteriza-se clinicamente por: - dor após o exercício, especialmente na manhã seguinte; - dor em repouso e que alivia com o movimento; - ocasionalmente a dor pode desaparecer após o aquecimento, reaparecendo após o descanso; - espessamento, edema localizado e fragilidade à palpação da zona da lesão.

A observação macroscópica directa de um tendão patelar com tendinopatia patelar revela a presença de uma degeneração mucóide, frequentemente localizada na região mais profunda e posterior da inserção do tendão patelar na rótula. A esta degeneração mucóide corresponde a uma cor amarelo-acastanhada e uma desorganização do tecido circundante (Koen, 2003; Raaitikainen, 1994; Karlsson, 1992; Colossimo, 1990; Cook, 1997 citados Khan, 2006).

Imagem microscópica de um tendão normal (em cima)

Microscopicamente, encontram-se sinais de degeneração do colagéneo (desarranjo e fragmentação das fibras de colagéneo associado proliferação da matriz extra-celular), neovascularização (formação de vasos de baixo calibre) e fibrose (Cook, 2006; Kraushar, 1999). ver imagem acima

Importante referir que em todos os estudos, até mesmo aqueles efectuados através de microdiálise ao tendão de Aquiles afirmam claramente a ausência de células inflamatórias no local da lesão (Brukner, 2003; Kader, 2002; Sayana, 2007; Alfredson, 2002).

Paratendinite foi a termo encontrado para designar todos os processos inflamatórios que ocorrem na camada externa do tendão (paratendão). Este termo, engloba os conceitos de peritendinite, tenossinovite (que afecta a camada do tecido aureolar que cobre o tendão) e tendovaginites (que afecta a camada dupla do tendão). (Jarvinen, 1997; Khan,K. 1999).
Para Khan (1996), os sinais clínicos da paratendinite caracterizam-se pela presença de um edema agudo com hiperémia do paratendão e sensação de crepitação após algumas horas / dias (facilmente perceptível na avaliação da mobilidade e na palpação dinâmica do tendão).

Macroscopicamente, verifica-se um espessamento dos tecidos peritendinosos - resultado do preenchimento dos espaços interfibrilares por exsudado fibroso e por migração dos fibroblastos e linfócitos perivasculares, associado a uma neovascularização - formação e proliferação de novos vasos à volta do tendão afectado (Khan, K. 1998; Brukner, 2003).

As roturas parciais do tendão patelar surgem de uma forma repentina num mecanismo major, normalmente em tendões já fragilizados por processos degenerativos (mesmo que assintomáticos) e caracterizam-se pela presença de dor localizada, tumefacção dos tecidos circundantes e incapacidade funcional, podendo ser facilmente confundida com uma lesão de sobrecarga (overuse)

O diagnóstico diferencial específico só é possível através de exames complementares de diagnóstico como a ecografia e a ressonância magnética (Brukner, 2005; Koen 2003). Mesmo recorrendo a estes exames complementares é necessário ter presente que num exame histopatológico (por observação microscópica), esta entidade pode apresentar sinais idênticos de tendinose (desorganização e separação das fibras de colagéneo com presença de tecido necrosado, substância mucóide e vasos sanguíneos de baixo calibre). Assim este termo deve ser utilizado nas situações em que existe discontinuidade subcutânea evidente do tendão, sendo pouco frequente ao nível do tendão patelar (Krishna, 2005)

As lesões no tendão patelar podem afectar 3 locais distintos: a inserção proximal do tendão no polo inferior da rótula, o corpo do próprio tendão e a inserção distal do tendão na tíbia. (imagem de cima)

A designação “Jumper’s knee” foi introduzida pela primeira vez no início dos anos 70 por Blazina (Molnar et al, 1993, Shalaby, 1999, Panni, 2000) e reflecte uma tendência epidemiológica, de maior incidência deste tipo de lesão em atletas praticantes de modalidades de salto – voleibol e basquetebol (McConnell, 2002; Koen, 2003, Reeser, 2006), embora também possa aparecer em atletas de outras modalidades O termo "Jumper´s Knee" é apenas genérico pois não especifica o tipo de tecido afectado, nem tão pouco a sua etiopatogenia.

Aproximadamente, 80%-90% dos atletas profissionais de voleibol e basquetebol apresentam processos degenerativos do tendão patelar comprovados imagiologicamente, embora seja mais baixa a percentagem das tendinopatias sintomáticas (McConnell, 2002).

As roturas totais do Tendão Patelar constituem as lesões mais graves e são de mais fácil diagnóstico, face à incapacidade funcional total de utilizar o aparelho extensor e da subida anormal da patela dentro da tróclea (ver Rx acima)

O jogador brasileiro Ronaldo já sofreu rotura total no tendão patelar dos 2 joelhos, estando agora a regressar à competição no futebol brasileiro, onde já marcou golos.

Na imagem de cima, Ronaldo tinha acabado de sofrer a rotura no tendão patelar do joelho esquerdo quando jogava pelo Milan. A rotura do tendão patelar do joelho direito aconteceu na época 2000-2001 quando jogava pelo Inter (ver LESÃO TOTAL DO TENDÃO PATELAR (1) )

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
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309 984 508 /917231718
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Faculdade de Motricidade Humana

TENDINOPATIA PATELAR (1)

TENDINOPATIA PATELAR

A tendinopatia do tendão patelar é uma disfunção/patologia que afecta com maior incidência atletas praticantes de modalidades onde a velocidade e/ou os saltos são gestos muito exigentes, tais como o voleibol, basquetebol, futebol, esqui, atletismo - salto em altura, em comprimento e triplo salto - e ténis (Ferreti, 1983; Blazina, 1979).

No entanto em qualquer modalidade com gestos técnicos que impliquem a realização repetitiva de saltos e/ou mudanças bruscas de direcção/velocidade apresentam algum risco de poder originar tendinopatia patelar.

Os saltos implicam um ciclo muscular alongamento-encurtamento das estruturas músculo-tendinosas do aparelho extensor do joelho associados a mecanismos de absorção de forças de impacto, durante a recepção ao solo, bastantes elevadas (6 a 8 vezes o peso do corpo/Body Weight).

Durante a marcha o tendão patelar é sujeito a uma carga de 0,5kN (kiloNewtons). Este valor aumenta exponencialmente nas actividades de corrida rápida (9kN) e na fase de recepção ao solo após um salto vertical (8kN) (Zernicke, 1987 e Stanish, 1986).

Estima-se que durante um jogo, um atleta de basquetebol efectue 70 saltos, e que as forças de reacção do solo após o contacto sejam de 6 a 8 vezes o peso do corpo (McClay, 1994).

Tanto em atletas profissionais como em atletas amadores ou de lazer a tendinopatia patelar pode ser particularmente incapacitante para a prática da actividade desportiva, e nos casos mais graves pode interferir mesmo com actividades funcionais como subir e descer escadas e rampas.

Estima-se que pelo menos 1/3 dos atletas seja obrigado a suspender a sua actividade por mais de seis meses.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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LOMBALGIAS (9)

A lombalgia é um “fenómeno” comum na sociedade actual

(Thorbjörnsson, Alfredsson, Fredriksson, Michélsen, Punnet, Vingard, Torgén & Kilbom, 2000).

O grande impacto psicológico, social e económico que os problemas e queixas lombares têm nos indivíduos e nas sociedades mais desenvolvidas tem estimulado os estudos sobre a sua prevalência e sobre a influência dos diferentes factores de risco a ela associados - Biomorfológicos e psicossociais - em diferentes grupos populacionais e/ou faixas etárias.

A incidência cumulativa de lombalgia na população em geral, relativamente ao tempo total de vida, atinge em termos absolutos valores entre os 60 e os 80% (Nachemson, 1976; Frymoyer, Pope, Clements, Wilder, MacPherson & Ashikaga, 1983; Kelsey & White, 1980; Balagué, Dutoit & Waldburger, 1988).

A maioria dos episódios de lombalgia ocorre na vida adulta (principalmente no adulto jovem e na “meia-idade” - 20 - 55 anos) tornando-se cerca de 10% desses episódios crónicos (com uma duração sempre superior a 3 meses), causando problemas de incapacidade aos indivíduos e problemas de natureza sócio-económica à sociedade (Anderson, 1981; Frymoyer, 1988; Von Korff, 1994).

Estes factores fazem com que esta condição seja considerada um “problema de saúde” nas sociedades desenvolvidas, que se inicia logo nos adolescentes (há estudos que indicam que a partir dos 15 anos o padrão de ocorrência de dor lombar é muito similar ao que se encontra no adulto jovem) e tem repercussões no presente e no futuro de uma parte significativa da população, principalmente na sua idade de vida activa.

Embora actualmente se possua um conhecimento mais aprofundado dos mecanismos fisiopatológicos e biomecânicos que se encontram relacionados com as queixas lombares, frequentemente estes não conseguem explicar totalmente, por si só, os sintomas apresentados pelo indivíduo e a incapacidade que daí resulta. ver LOMBALGIAS (8)

Raul Oliveira, Fisioterapeuta

LOMBALGIAS (8)

LOMBALGIA CRÓNICA

A dor lombar tem uma origem num problema físico e tem uma componente neurofisiológica, num sujeito único num contexto social particular.

Mas o impacto que a dor pode colocar, extravasa largamente os domínios físicos e biológico.

Há um conjunto de factores psicossociais e culturais que influenciam a forma como o sujeito no seu contexto socio-profissional lida com a dor e com os seus efeitos no desempenho funcional, o que faz e no que acredita para resolver o seu problema e ainda como é que as outras pessoas, os diferentes profissionais de saúde e a sociedade fazem para o ajudar a resolver os sintomas e a enfrentar o seu problema.

Isto reflecte um modelo biopsicossocial defendido por Waddell, G. (1998) que sugeriu o esquema abaixo representado.

O fenómeno da dor lombar integra-se em domínios mais abrangentes onde entram as crenças e as atitudes do sujeito, as características de personalidade, stress psicológico, comportamento perante a dor e ambiente social.

No caso das lombalgias recorrentes e crónicas devemos ter sempre em conta este modelo

Numa frase podemos dizer que DEVEMOS TRATAR O PACIENTE COM LOMBALGIA, COMO SUJEITO INDIVIDUAL E INTEGRADO NO SEU CONTEXTO FUNCIONAL . Não se tratam patologias, imagens (Rx; Ressonância Magnética, etc.), diagnósticos mas sim pessoas concretas com problemas reais que vão mudando.

DOR LOMBAR PERSISTENTE - FACTORES A DESPITAR (E. Thomas et al. (1999), BMJ;318:1662-7

- Elevado stress psicológico
- Baixa Auto-Percepção do estado de saúde
- Níveis reduzidos de actividade física regular / sedentarismo
- História anterior de dor lombar
- Hábitos tabágicos /alcoólicos
- Desemprego, insatisfação no trabalho
- Stress ocupacional e familiar

A DOR É UM FENÓMENO NEUROFISIOLÓGICO, MAS A SUA EXPRESSÃO E IMPACTO NAS NOSSAS VIDAS É ESSENCIALMENTE UM FENÓMENO PSICOSSOCIAL

Neste âmbito existem diversos factores "yellow flags"que podem aumentar o risco de percepção da dor, do desenvolvimento de processos recidivantes ou crónicos com implicações no desempenho funcional a longo prazo.

1) Atitudes e crenças inadequadas sobre a dor lombar (p.ex. a crença que a lombalgia não- especifica é uma patologia grave)

2) Comportamento perante a dor inadequado (padrão de evitamento total, dramatização e diminuição global de toda a actividade).
3) Problemas na actividade profissional (insatisfação no trabalho)
4) Problemas emocionais/afectivos (depressão, anxiedade, stress, etc.).

Neste caso a abordagem deverá ser multidisciplinar com componentes cognitivas e comportamentais associadas aos estilos de vida activos e a métodos de tratamento centrados na pessoa.

Raul Oliveira, Fisioterapeuta
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