LESÕES NO PUNHO - LIGAMENTO TRIANGULAR (2)
ANATOMIA FUNCIONAL E BIOMECÂNICA
O Ligamento Triangular (LT) é uma fibrocartilagem que constitui um reforço inferior da articulação radio-cubital inferior e separa o cúbito do ossos do carpo (separa o compartimento radio-cubital inferior do compartimento rádio-cárpico), oferecendo superfície articular para o condilo cárpico (evitando que o cúbito articule directamente com o condilo cárpico).
Palmer and Werner (1981) introduziram o termo "triangular fibrocartilage complex" (TFCC) para descrever esta estrutura articular que desempenha várias funções:
1) principal factor estabilizador da articulação radio-cubital inferior (reforço inferior).
2) oferece inferiormente uma superfície articular que juntamente com a face inferior do rádio forma uma cavidade que se articula com o condilo cárpico e são sede de movimentos da articulação radio-cárpica (em conjunto com a média-cárpica)
3) constitui um mecanismo flexível mas dinâmico na estabilidade rotacional dos movimentos de pronação/supinação que se passam em torno de um eixo que atravessa longitudinalmente a cabeça do cúbito. É um factor limitante nas amplitudes extremas de supinação
4) confere alguma capacidade de amortecimento/absorção das forças axiais nos movimentos com carga aplicada na mão (p.ex. posição invertida) face à sua localização e à sua componente cartilagenea. Palmer and Werner (1983) calcularam que 80% da carga axial era transmitida pelo rádio e 20% pelo cúbito. No entanto estas percentagens relativas variam consoante a posição da mão em relação ao antebraço e sobretudo com o comprimento anatómico do cúbito que pode sofrer algumas variações individuais.
Tem uma constituição e funções similares aos meniscos de outras articulações, sendo mesmo descrito por alguns autores, como um menisco.
Os movimentos de pronação e supinação do antebraço resultam de um movimento de rotação em torno de um eixo que passa pelo centro da cabeça do rádio (superiormente) associado com um movimento de translação da extremidade inferior do rádio em torno da cabeça do cúbito (ver imagem abaixo).
No conjunto desses movimetos é essencial uma estabilidade dinâmica assegurada pelo ligamento triangular.
Em conjunto com as estruturas capsulo-ligamentares das restantes articulações do punho são essenciais para a estabilidade dinâmica do do complexo articular antebraço-punho.
FISIOPATOLOGIA
A Lesão do LT resulta normalmente de situações traumáticas como quedas com o cotovelo e a mão em extensão, de gestos repetidos exaustivamente com a carga do corpo sobre as mãos e mais raramente em movimentos combinados e/ou amplitudes extremas dos movimentos do punho ou em gestos de recurso menos controlados ou incorrectamente realizados
Os sinais e sintomas na fase aguda (primeiros 2/3 dias) são comuns a outras lesões capsulo-ligamentares do punho e difíceis de distinguir. Mas passada a fase aguda há um conjunto de testes clínicos que poderão indiciar a lesão do LT através de exame clínico cuidadoso e criterioso despistando todas as possíveis lesões.
O exame complementar de diagnóstico mais fiável para confirmar esta lesão é a Ressonância Magnética.
Diagnóstico Diferencial
Outras lesões capsulo-ligamentares de articulações vizinhas. Lesões associadas
Instabilidade cárpica (resultante de lesões anteriores não resolvidas) e/ou instabilidade da articulação radio-cubital inferior
Tendinopatias dos tendões do lado cubital (extensor cubital do carpo)
Fracturas
Não sendo das lesões mais frequentes, pode ser uma lesão que se prolonga por muito tempo sobretudo quando é diagnosticada tardiamente e que dá sempre uma limitação funcional em alguns gestos, sobretudo aqueles que envolvem carga axial sobre a mão.
Raul Oliveira, Fisioterapeuta
R´Equilibri_us - Gabinete de Fisioterapia
Av. D. João I, nº 8, Oeiras
309 984 508 /917231718
raulov@netcabo.pt
Faculdade de Motricidade Humana
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como tratar lesão do lt (tendinite por esforço repetitivo)
ResponderEliminarBoa noite: deve ser feita uma avaliação clínica e funcional para identificar os factores etiológicos (causais) que estão na origem do problema (alterações posturais, gestos feitos de forma incorrecta, ausência de períodos de descanso/recuperação, são apenas alguns exemplos não necessariamente iguais para todos os casos)e procurar intervir. Há factores de risco modificáveis e outrosnão modificáveis, mas é quase sempre uma situação multifactorial que deve ser analisada como tal. Raul Oliveira
ResponderEliminarOlá, fiz uma ressonância e o resultado foi:
ResponderEliminarAlteração de hipersinal na ponderação T2 STIR no interior da fibrocartilagem triangular do carpo, notadamente na sua posição ulnar (lesão parcial da fibrocartilagem triangular? Sinovite?).
Demais estruturas avaliadas sem evidências de alterações significativas detectáveis pelo método.
Ainda vou levar os exames ao médico, mas esse diagnóstico é passível de cirurgia, remédios, fisiotarapia...o que você me diz?
Boa noite: os resultados do exame (RM) devem ser cruzados e "lidos" em conjunto com o exame clinico. Uma lesão importante da fibrocartilagem triangular pode dar sintomas em alguns movimentos e limitar algumas actividades funcionais com o punho. A Fisioterapia pode ajudar se for apenas uma inflamação ou se for uma lesão minor. Deve falar com o seu médico. Raul Oliveira
ResponderEliminarBoa noite, lesionei meu pulso faz uns doi meses trabalhando, porem esta voltando as dores! Geralmente doi quando pego algo do chao. E normal ? Ha dias em que nem consigo mecher a mao devido a dor no canto esquerdo do pulso esquerdo. E possivel que melhore sem que eu tenho que procurar um medico ? Porque meu maior temor e acabar sendo afastado do trabalho.
ResponderEliminarBoa noite: não é possivel dizer algo de credivel sobre a lesão que possa ter com os elmento que dá. Se passou 2 meses e ainda mantém sintomas sugiro consultar um médico e eventualmente fazer exames adequados a um possivel diagnóstico clinico. Raul Oliveira
ResponderEliminarBoa noite, tive uma queda no mes de setembro de 2012 e sofri uma fratura de ulna,fiquei gessada e apos a retirada as dores aumentaram consideravelmente. Procurei um cirurgiao de mão e ele pediu uma RM que diagnosticou rotura parcial ligamentar e lesão da fibrocartilagem triangular. Depois de imobilizar,ser medicada durante todos esses meses,ele me indicou uma artroscopia de punho para solução do problema. Como é essa "micro cirurgia"? Estou afastada do trabalho e minha pericia é no dia 15 de março ( proxima sexta feira) com essa indicação de cirurgia e o diagnostico é possivel que o perito me ache em condições de voltar a trabalhar?
ResponderEliminarNoa tarde Nicaele: Se o diagnóstico estiver correto é bem possivel que esteja indicada a cirurgia para tratamento dessa lesão da fibrocartilagem triangular que pode ter iso lesada logo na queda inicial, mas que não cicatriza/regenera com a imobilização. Deve confiar no especialista da mão. Este tipo de lesões t~em indicação cirurgica por um especialista. Boa recuperação. Raul Oliveira
ResponderEliminarBoa noite, será que as dores que sinto no pulso decorrentes de muito tempo de escrita podem ser diagnosticadas como lesoes de LT? Obrigada
ResponderEliminarBoa noite: peço desculpa pelo atraso da resposta
EliminarAs dores no punho podem estar associadas a gestos de levada repetição e a posturas mantidas durante a actividade e dai chamarem-se lesões por stress repetido. Raul Oliveira
Boa tarde me desculpa lhe encomodar pois tenho um imenso problema, talvez o senhor possa me ajudar.
ResponderEliminara +ou- 6 meses atrás eu sofri um pequeno acidente domestico e segundo um dos médicos que fui falou que eu tive uma fratura de escafóide, "confirmada pelo TC" só que ele só atende emergência o segundo falou que ele se enganou pois não tinha fratura nenhuma, e com 45 dias ele mandou tirar o gesso, porém mes passado eu levantando do sofá forcei o punho e ele fincou muito, tentei vários médicos e ninguém sabia falar nada só que não estava quebrado, por conta própria eu tentei uma RNM. segue abaixo o resultado.
Exame realizado utilizando seqüências ponderadas em T1, DP com supressão de tecidos gorduroso.
Ulna distal exibindo edema epifisário, que se estende ao processo estíloide, associado á edema nos tecidos moles periosteais e ligamentares, bem como na cartilagem triangular, este ultimo podendo corresponder a edema/ lesão, não se observam alteração importante da cartilagem triangular.
edema de permeio aos ligamentos extrinsecos dorsais do carpo, e no subcutâneo profundo da face dorsal do punho.
desde já eu lhe agradeço pela ajuda.
um forte abraço Marcelo
Boa tarde: pelo relatório da RM, parece ter havido lesão ligamentar multipla que pode ser respons´´avel por um quadro de dor e instabilidade cárpica e radio-cubital inferior. As lesões da cartilagem triangular quando extensas t~em indicação cirurgica, mas sugiro consultar um ortopedista com experiência em lesões do punho. Raul Oliveira
ResponderEliminarBoa tarde, em primeiro lugar, parabéns pelo blog tão esclarecedor. Olha, a uns 10 meses atras eu caí de bike e nem procurei o médico. Mas acontece que começei a sentir uma dorzinha chata quando fazia força em movimentos como virar uma maçaneta dura, usar uma chave de fendas, fazer balizas com o meu carro. Fiz uma RM e foi constatado: Lesão parcial na Fibrocartilagem Triangular junto a inserçao ulnar e lesão no ligamento rádio-ulnar distal volar. O médico local me receitou um anti-inflamatório e pediu pra eu usar uma tala de velcro por 40 dias. Como a dorzinho continua, ele então me recomendou uma artroscopia de punho dizendo que é simples, mas que o terei de ficar 1 mês com o braço todo engessado. Gostaria de saber sua opinião, se está correto este diagnostico e se é necessário mesmo esse gesso. Desde já, obrigado pelas informaçoes.
ResponderEliminarBoa noite: Se o diagnóstico estiver correcto a lesão da fibrocartilagem triangular não tem capacidade de regeneração e dai a necessidade de cirurgia, que deve ser feita por um cirurgião experiente neste tipo lesões/crurgias. Nem todos os ortopedistas têm a mesma experiência para realizar estas cirurgias. Se for desportista e quer utilizar a mão sem limitações/restrições a cirurgia pode ser o mais indicado. Normalmente é uma lesão estrutural que não se pode resolver com Fisioterapia. Raul Oliveira
ResponderEliminarboa noite eu tenho uma dor constante no pulso e com ela crepitação do mesmo.Fui no medico ele me disse que era sinovite,fiz vários tratamentos e tomei vários remedios nada deu jeito.sera que tem cura,sera que só cirurgia vai acabar com essas dores?
ResponderEliminarBoa Tarde, tive uma lesão no punho sem saber quando e como, já faz 3 meses e sinto dores quando giro o punho fui no médico e fiz a Ressonancia Magnética do local lesionado no punho, remarquei o retorno para o médico só que ele me receberá só daqui 20 dias. Uso muito meu punho pois sou atleta e minha profissão exige muito das minhas mãos. Vou te passar o resultado da resonancia e por gentileza me diga, pelo menos por enquanto, o que posso fazer para ajudar na recuração do meu punho.
ResponderEliminarRESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO PUNHO ESQUERDO
Exame realizado em aparelho de ressonancia magnética de 1,5 Tesla, com aquisição de imagens em sequencias multiplas com bobinas específicas, ponderadas em T1, T2 FAT SAT e STIR.
Relatório:
Variação ulnar negativa.
Alterações fibrocística no capitato.
Fibrocartilagem triangular apresentando heterogeneidade de sinal, como sinal semelhante a líquido próximo a inserção ulnar.
Ligamentos escafolnar e lunopiramidal íntegros e de aspectos normais.
Tendão estensor ulnar do carpo com irregularidades de contornos e leve heterogeneidade de sinal com discreta perda da morfologia habitual.
Demais tendões extensores e flexores com aspecto e intensidade de sinal preservados.
Pequena quantidade de líquido e edema na articulação radioulnar distal.
Túneis do carpo e Guyon com aspectos normais. Nervo mediano com forma e intensidade de sinal normal.
Conclusão:
1-Lesão parcial da fibrocartilagem triangular.
2-Derrame articular radioulnar distal.
3-Tendinopatia do extensor ulnar do carpo.
Obs. Qual é o tratamento para essa lesão, qual remédio tomar, o que devo fazer, pois só irei no médico daqui 20 dias!
Obrigado
É dificl dizer algo de concreto e credível. Deve confiar no seu médico. Raul Oliveira
ResponderEliminarBoa noite.. Há SERCA de uma semana tenho sentido dores no pulso esquerdo no osso o cúbico pois n consigo girar a mão e só me sinto bem com algo quente. Pode me ajudar? Obg
ResponderEliminarBoa noite: por aquilo que descreve, como compreende, não é possível dizer algo de concreto e credível. Deve consultar um médico ou um Fisioterapeuta experiente. Raul Oliveira
EliminarEste comentário foi removido pelo autor.
ResponderEliminarOlá, boa tarde Dr. Raul. Gostaria de uma opinião a cerca do tratamento da lesão que tive, se possível.
ResponderEliminarNo início de Agosto estava fazendo um exercício na academia (Tríceps testa), e no momento em que fui colocar a barra no chão lateralmente ao banco o peso me levou de forma muito rápida, devido a carga. Na hora não senti nada, somente a noite. Coloquei gelo, mas a dorzinha continuou.
Nesse meio tempo viajei, e só tive tempo de procurar ajuda médica cerca de 1 mês depois.
O diagnóstico da ressonância foi esse: "ANÁLISE: Destaca-se heterogeneidade com hipercaptação do meio de contraste endovenoso na topografia da fixação ulnar da fibrocartilagem triangular do carpo, hipercaptação do meio de contraste está frequentemente relacionada a descontinuidade parcial/estiramento da referida fixação ulnar. Observa-se ainda pequeno derrame com importante sinovite na articulação radio-ulnar distal."
O ortopedista recomendou então compressa de gelo, evitar os exercícios que pegam mais na região e fisioterapia para ajudar na reabilitação (deixando o próprio organismo se curar. Caso a dor persista até 4 meses, ele disse que haveria de realizar a cirurgia para o reparo da lesão (sutura da cartilagem).
Apesar de novo, uns 32 anos, ele parece ser bastante preciso e sensato. Antes mesmo de ler o laudo, ele já havia informado da possibilidade da lesão nessa cartilagem, aliás desde a primeira consulta.
Hoje já faz um pouco mais de 4 meses. E a dorzinha chata continua, principalmente quando faço alguns exercícios na academia com o punho, ou até mesmo passar a marcha do carro. De vez em quando coloco gelo.
Gostaria de saber se a cirurgia é o mais indicado, ou se devo aguardar um pouco mais de tempo (uns 6 meses) até que meu corpo responda naturalmente e cicatrize a lesão por ele mesmo, juntamente com a fisioterapia (que ainda não comecei a fazer).
Desde já, obrigado pela atenção.
Boa noite: julgo que de uma forma geral está a ser bem acompanhado, uma vez que a lesão da fibrocartilagem do carpo é uma lesão estrutural que tem um potencial de reparação/cicatrização limitado, sobretudo em lesões extensas/importantes. Julgo que é sensato dar tempo para ver a evolução da lesão, mantendo sempre alguns cuidados. Deve evitar os movimentos/tarefas ou exercícios que provoquem dor. Na caso de continuar com dores deve procurar um ortopedista com experiência em lesões do punho, uma vez que mesmo a cirurgia (como qualquer cirurgia) não é isenta de alguns riscos e nem sempre se pode garantir uma recuperação plena, sobretudo em atletas que utilizam muito o punho. Existem vários casos de atletas, que foram operados mais do que uma vez e dai a m/ recomendação: se possível procure a consulta de um médico especialista no tratamento destas lesões. Boa recuperação. Raul Oliveira
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